Alergiczny nieżyt nosa w codziennej praktyce

Alergiczny nieżyt nosa to powszechnie występujące schorzenie. Przeczytaj artykuł i dowiedz się czym jest, co go wywołuje i jakie są metody leczenia.

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest definiowany jako zapalenie obejmujące błonę śluzową nosa wywołane reakcją IgE-zależną w odpowiedzi na ekspozycję na alergeny. Objawy kliniczne ANN to świąd, kichanie, obecność zwiększonej ilości surowiczej lub śluzowej wydzieliny, w konsekwencji prowadzące do niedrożności nosa i przejściowo do upośledzenia węchu. Szczególnie złe samopoczucie występuje przy współistnieniu objawów ostrego nieżytu nosa i alergicznego zapalenia spojówek z uporczywymi objawami świądu i łzawienia oczu. ANN istotnie wpływa na jakość życia, zaburzenia koncentracji, a także na życie społeczne, w tym absencję w szkole i w pracy1. W badaniu ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce) aż 22,54% osób (czyli co piąty badany) spośród 18 617 zadeklarowało występowanie objawów ANN. Według tych opracowań, ANN stanowi najczęstsze przewlekłe niezakaźne schorzenie wieku rozwojowego. W opracowaniu ECAP stwierdzono, że niższy odsetek (16%) ANN deklarują osoby zamieszkałe na terenach wiejskich2. Rozpoznanie ANN opiera się na stwierdzeniu w wywiadzie charakterystycznych symptomów choroby oraz na ustaleniu IgE-zależnego podłoża dolegliwości za pomocą testów potwierdzających obecność alergenowo swoistych przeciwciał IgE (asIgE).

Obowiązujący do niedawna podział na sezonowy (ang. seasonal allergic rhinitis, SAR) i całoroczny ANN (ang. perennial allergic rhinitis, PAR) okazał się niesatysfakcjonujący w praktyce klinicznej. Obecnie według zaleceń międzynarodowego dokumentu ARIA (ang. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), zaproponowano podział na okresowy ANN (intermittent), dawniej: sezonowy, oraz przewlekły ANN (persistent), dawniej: całoroczny3. Przyjęto, że sezonowy ANN jest wywoływany przez alergeny pyłków roślin, całoroczny zaś – przez alergeny roztoczy, grzybów, sierści zwierząt. Wiadomo jednak, że sezon pylenia roślin bywa zmienny w poszczególnych rejonach geograficznych i na skutek zmienionych warunków pogodowych, np. w związku z liczbą słonecznych dni, okresy pylenia wydłużają się, a w warunkach deszczowych mogą się skracać. Jednocześnie wiadomo, że wielu chorych uczulonych na alergeny całoroczne może odczuwać dolegliwości przez krótki okres. Dlatego zaproponowany przez ekspertów ARIA podział lepiej niż tradycyjny odnosi się do rzeczywistości. ANN, w szczególności ten związany z nadwrażliwością na alergeny całoroczne, współistnieje z astmą – szacuje się od 10 do 40% chorych na ANN jest leczonych z powodu astmy alergicznej. Uwzględniając fakt, że górne i dolne drogi oddechowe stanowią jeden układ, źle kontrolowany ANN może być czynnikiem ryzyka rozwoju astmy3. U części chorych na ANN, uczulonych na wiele różnych alergenów, proces zapalny może się toczyć niezależnie od obecności objawów, jako minimal persistent inflammation4.

W klasyfikowaniu ciężkości ANN uwzględniono przede wszystkim czas utrzymywania się objawów. Zgodnie z rekomendacjami ARIA, okresowy ANN rozpoznaje się, jeśli dolegliwości utrzymują się krócej niż 4 dni w tygodniu przez mniej niż 4 tygodnie, ANN przewlekły zaś, jeśli objawy trwają więcej niż 4 dni w tygodniu przez więcej niż 4 tygodnie. Ze względu na nasilenie symptomów choroby, nieżyt nosa podzielono na łagodny, umiarkowany i ciężki. Te dwa ostatnie rozpoznaje się, gdy spełnione zostaje więcej niż 1 z następujących kryteriów:

■ zaburzenia snu;

■ utrudnione wykonywanie czynności codziennych i uprawianie sportu;

■ trudności w pracy lub nauce;

■ uciążliwy charakter objawów.

Czynniki alergiczne, epidemiologia i uwarunkowania środowiskowe ANN

Przyczyną ANN są alergeny pyłków roślin: traw, drzew, chwastów; roztoczy; zwierząt domowych oraz grzybów pleśniowych.

Alergeny roślinne pochodzą z ziaren pyłków roślin wiatropylnych o średnicy 17-58 µm, zawierających uczulające białka zarówno wewnątrz ziaren, jak i w ścianie cytoplazmatycznej. W naszej strefie klimatycznej najczęstszą przyczyną reakcji alergicznych są alergeny pyłków traw, brzozy, rzadziej olchy, leszczyny i bylicy. Najwcześniej, bo w 1. dekadzie lutego, zaczynają pylić olcha i leszczyna. Najbardziej nasilony okres pylenia olchy to marzec. W kwietniu rozpoczyna pylenie brzoza. Koniec maja, czerwiec i lipiec to okres pylenia traw, w tym także uprawnych zbóż. W sierpniu i wrześniu dominują pyłki chwastów, w tym bylicy. W przypadku uczulenia na pyłki roślin objawy są zależne od stężenia, i w zależności od liczby pyłków w metrze sześciennym ulegają nasileniu. Udowodniono, że na nasilenie objawów ANN mają wpływ warunki środowiskowe związane z zanieczyszczeniem powietrza.

W metaanalizie Li i wsp., obejmującej 35 badań, w której uwzględniono łącznie 450 tys. uczestników pochodzących z krajów Europy i Azji, potwierdzono związek między wysoką zawartością w powietrzu związków siarki (SO2), związków azotu (NO2) i zawartością w powietrzu cząstek pyłu o średnicy PM10 i PM2.5 a występowaniem ANN. Wpływ na rozwój ANN był najbardziej zaznaczony w populacji dzieci w krajach rozwijających się5. Z drugiej strony, w polskim badaniu epidemiologicznym ECAP zwrócono uwagę na stosunkowo najmniejsze występowanie ANN w obszarach wiejskich, co także może potwierdzać związek uwarunkowań środowiskowych z alergią. W przypadku alergenów takich jak roztocze kurzu domowego objawy alergii często mają charakter przewlekły. Pacjenci sygnalizują głównie uczucie blokady nosa, gęstą wydzielinę z nosa, częściej występują u nich objawy ze strony dolnych dróg oddechowych związane z nadreaktywnością oskrzeli, ponadto może dochodzić do wybudzeń w nocy z powodu napadów duszności. Ze względu na największe stężenie roztoczy w materacach łóżek częściej nasilenie dolegliwości łączy się ze spoczynkiem nocnym.

Dlaczego nos jest taki ważny?

Nos stanowi początkowy odcinek dróg oddechowych. Jego główną funkcją jest przewodzenie, ogrzewanie, oczyszczanie i nawilżanie powietrza. Spełnienie tych funkcji jest możliwe dzięki budowie anatomicznej. Błona śluzowa pokrywająca jamę nosa jest zbudowana z nabłonka walcowatego wielorzędowego, błony podstawnej oraz warstwy podśluzowej. Większość powierzchni jamy nosowej (ok. 90%) stanowi błona śluzowa pokryta urzęsionymi komórkami. Obok nich znajdują się komórki z mikrokosmkami, komórki kubkowe i gruczoły podnabłonkowe. Komórki kubkowe i gruczoły podnabłonkowe wytwarzają warstwę wydzieliny surowiczej przylegającej do powierzchni szczytowej komórki i warstwę śluzu leżącą najbardziej powierzchownie. Ogrzewanie powietrza jest możliwe dzięki obecności w błonie śluzowej gęstych splotów żylnych. Budowa naczyń żylnych, a w szczególności specjalnie ułożone pasma mięśniowe, umożliwia napełnianie się naczyń krwią, tym samym ułatwiając ogrzewanie powietrza. W czasie odruchowego napełnienia się splotów żylnych błona śluzowa może ulegać obrzękowi do 3-5 mm grubości. Sploty żylne są najlepiej rozwinięte w małżowinach nosowych.

Reakcja alergiczna IgE-zależna przebiega w 2 fazach. W pierwszej, wczesnej, na skutek degranulacji komórki tucznej i uwolnienia mediatorów, przede wszystkim histaminy i tryptazy, dochodzi do zwiększenia przepuszczalności naczyń. Uwolniona histamina wywołuje odruch nerwowy poprzez stymulację receptorów H1 zakończeń nerwów czuciowych w błonie śluzowej nosa. W następstwie tego zjawiska występują charakterystyczne objawy choroby pod postacią napadowego kichania, świądu i obecności wodnistej wydzieliny. Zwykle w kilkadziesiąt minut po ekspozycji na alergen dochodzi do wzmożonego wydzielenia obfitej wydzieliny uwalnianej z komórek kubkowych. Kolejny etap fazy późnej reakcji alergicznej jest związany z napływem substancji drażniących i aktywacją komórek zapalnych, przede wszystkim eozynofilów oraz bazofilów, limfocytów i neutrofilów. Inne mediatory, takie jak leukotrieny (LTC4/LTD4), PAF, kininy, uczestniczą w powstawaniu obrzęku błony śluzowej nosa i w konsekwencji – w upośledzeniu drożności nosa. Kliniczna manifestacja reakcji późnej to przede wszystkim uczucie zatkanego nosa, upośledzenie węchu, rozwój nadreaktywności błony śluzowej nosa, co prowadzi do zaostrzenia objawów pod wpływem nieswoistych czynników, takich jak zmiana temperatury, wysiłek fizyczny, ekspozycja na substancje drażniące. U chorych na ANN wykazano nadmierną odpowiedź cholinergiczną zarówno w czasie ekspozycji na alergen, jak i poza okresem narażenia6. U części pacjentów podczas narażenia na ekspozycję na alergeny, np. w okresie nasilonego pylenia, zwiększa się nieswoista nadreaktywność oskrzeli, która wywołuje kaszel, duszność i świsty.

Różnicowanie ANN — przeziębienie czy alergia?

Rozpoznanie okresowego ANN opiera się na ustaleniu związku ostrych symptomów z ekspozycją na alergeny roślinne. Często objawy mają charakter gwałtownych napadów po ekspozycji na uczulające pyłki. Ostry wirusowy nieżyt nosa to najczęstsza choroba infekcyjna, a różnicowanie go z okresowym ANN może nastręczać trudności.

Za ostre infekcje wirusowe najczęściej odpowiedzialne są rinowirusy, stanowiące 50-60% wszystkich infekcji, koronawirusy – 10-20%, wirusy grypy, paragrypy, adenowirusy i RSV. Przebieg infekcji wywołanej przez rinowirusy jest zwykle łagodny, natomiast infekcje spowodowane przez adenowirusy i wirus grypy uszkadzają nabłonek i prowadzą do porażenia ruchu rzęsek. Dodatkowo w przypadku infekcji wywołanej przez adenowirusy dołącza nieżyt błony śluzowej gardła i krtani. W przebiegu infekcji spowodowanej przez wirus grypy nie występuje wodnisty wysięk, dominują bóle mięśni, silne bóle głowy i wysoka temperatura ciała. Typowe objawy kliniczne infekcyjnego nieżytu nosa to wzrost ciepłoty ciała, wyciek wodnistej wydzieliny z nosa, świąd nosa, napady kichania, bóle głowy, ogólne złe samopoczucie. Różnicowanie przewlekłego ANN obejmuje przewlekłe zapalenie zatok, infekcyjny nieżyt nosa i przeszkodę anatomiczną związaną ze skrzywieniem przegrody nosa. U dzieci należy uwzględniać obecność ciała obcego oraz niedorozwój nozdrzy tylnych. Do nieco rzadszych przyczyn należą ziarniniaki w przebiegu sarkoidozy czy GPA (ziarniniakowatość w przebiegu zapalenia naczyń; dawniej: ziarniniakowatość Wegenera).

Leczenie ANN

W strategii leczenia chorób alergicznych w pierwszej kolejności należy uwzględniać profilaktykę, czyli aktywne ograniczanie lub unikanie ekspozycji na alergen. O ile to ostatnie w pewnym zakresie jest możliwe w przypadku takich alergenów jak sierść zwierząt, to jest trudniejsze przy alergii na pyłki roślin. Uciążliwość alergii na pyłki roślin potęguje fakt, że trudno je zupełnie wyeliminować z otoczenia. Farmakoterapia jest kolejnym narzędziem, które ułatwia kontrolowanie objawów choroby, a tym samym istotną poprawę jakości życia chorych na ANN. Immunoterapia alergenowa jest rekomendowana jako terapia dodana do ww. metod; poprzez wywoływanie tolerancji na określony alergen wpływa na przebieg naturalny choroby7. Warunkiem skuteczności immunoterapii alergenowej jest prawidłowa kwalifikacja i uwzględnienie konieczności regularnego podawania szczepionki minimum przez 3 lata. Immunoterapia alergenowa ma znamiona leczenia przyczynowego, jej skuteczność można oceniać po upływie określonego czasu.

W farmakoterapii ANN stosowane są przede wszystkim leki przeciwhistaminowe doustne i podawane miejscowo glikokortykosteroidy (GKS), sympatykomimetyki i leki antyleukotrienowe. Warto zwrócić także uwagę na przydatność zastosowania dodatkowo roztworów soli fizjologicznej lub izotonicznych roztworów wody morskiej w celu oczyszczania i nawilżania błony śluzowej nosa. Użycie tych roztworów należy uznać za dobry i wygodny sposób przygotowania błony śluzowej nosa przed aplikacją miejscowych GKS. Jednocześnie jest to działanie korzystnie wspomagające oczyszczanie nosa w warunkach dużego zanieczyszczenia powietrza w środowisku miejskim.

Leki przeciwhistaminowe są lekami z wyboru w łagodzeniu świądu, kichania, surowiczej wydzieliny z nosa i objawów zapalenia spojówek. Ich mechanizm działania polega na blokowaniu receptorów H1. Doustne leki przeciwhistaminowe I generacji to grupa leków wydawanych na receptę. Należą do nich: klemastyna, hydroksyzyna, prometazyna, ketotifen, antazolina. Leki z tej grupy, ze względu na liczne działania niepożądane wynikające z nieselektywnego blokowania receptorów cholinergicznych, wywołujące działanie atropinowe, cechuje niekorzystny stosunek ryzyka do korzyści. Do działań niepożądanych leków przeciwhistaminowych I generacji należą: wzrost apetytu, nadmierna suchość w jamie ustnej, przyśpieszenie czynności serca, a także upośledzenie koncentracji i sedacja, co istotnie utrudnia aktywność życiową.

Leki przeciwhistaminowe II generacji pod względem powinowactwa do receptora histaminowego i działania przeciwalergicznego stanowią zróżnicowaną grupę. Należą do niej: cetyryzyna, lewocetyryzyna, ebastyna, feksofenadyna, loratadyna, desloratadyna, mizolastyna, bilastyna, rupatadyna (ta ostania łączy w sobie działanie anty-PAF). W grupie najmłodszych dzieci, już od 1. miesiąca życia, bezpieczne jest podanie dimetyndenu w kroplach. Jest on z powodzeniem stosowany również jako miejscowo działający lek antyhistaminowy w przypadku alergii skórnych czy w reakcjach po ukąszeniu owadów, a także wspomagająco w leczeniu świądu w przebiegu ospy. Inne leki przeciwhistaminowe miejscowe, aplikowane w postaci aerozolu do nosa, działają szybko, w ciągu ok. 15 min od podania. Wpływają na zmniejszenie świądu, kichania oraz wydzieliny. Dostępne preparaty to azelastyna i lewokabastyna.

W celu uzyskania szybkiego efektu i poprawy drożności nosa korzystne jest połączenie leków przeciwhistaminowych z lekiem miejscowo obkurczającym naczynia. Sympatykomimetyki dzieli się na miejscowe, działające przez receptory α1 i α2, oraz ogólne. Są to leki najskuteczniej usuwające obrzęk błony śluzowej nosa, jednak ich stosowanie zaleca się nie dłużej niż przez 3-5 dni, ponieważ dłuższe ich podawanie wywołuje tachyfilaksję, tzn. z czasem spada liczba receptorów α i powinowactwo do α-agonistów wpływa na uciążliwe, zależne od histaminy, objawy kataru alergicznego (kichanie, wodnista wydzielina i świąd nosa). Do tej grupy leków wydawanych bez recepty należą mepiramina w połączeniu z chlorowodorkiem epinefryny i dimetynden maleinianu w połączeniu z fenylefryną. Zarówno mepiramina, jak i dimetynden są wybiórczymi i bezpośrednimi antagonistami receptora histaminowego H1 i nie powodują senności ani zaburzeń koncentracji.

Efekt działania preparatów złożonych, ze względu na szybki efekt sympatykomimetyczny prowadzący do zmniejszenia obrzęku błony śluzowej nosa, w porównaniu z doustnymi lekami przeciwhistaminowymi jest istotnie szybszy. Jednocześnie brak jest przeciwwskazań do łączenia miejscowo działających preparatów złożonych z doustnymi lekami przeciwhistaminowymi, co stanowi dodatkowe zabezpieczenie w warunkach dużej ekspozycji na alergen. Leków złożonych z miejscowych przeciwhistaminowych z sympatykomimetykami nie należy stosować < 6. roku życia. Ze względu na zawartość środków konserwujących, takich jak np.parahydroksybenzoesan, w niektórych przypadkach mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości, z podrażnieniem i uczuciem suchości błony śluzowej nosa. Warto zaznaczyć, że leki złożone zalecane są zarówno chorym na alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, jak i wspomagająco w leczeniu objawów przeziębienia, w ostrym i przewlekłym zapaleniu zatok, w zapaleniu ucha środkowego, w okresie przed- i pooperacyjnym w chirurgii nosa w celu zmniejszenia przekrwienia błony śluzowej nosa.

Glikokortykosteroidy donosowe (nGKS) są zalecane w terapii przewlekłej w leczeniu zarówno alergicznych, jak i niealergicznych nieżytów nosa. Dostępne są preparaty budezonidu, mometazonu, flutykazonu. Podane na błonę śluzową nosa zmniejszają przede wszystkim miejscowy odczyn zapalny i uczestniczą w hamowaniu reakcji immunologicznych. Zmniejszają objawy ANN skuteczniej niż leki przeciwhistaminowe czy przeciwleukotrienowe stosowane w monoterapii. Najlepsze wyniki leczenia uzyskuje się w przypadkach, w których w badaniu cytologicznym błony śluzowej nosa stwierdza się wysoki odsetek eozynofilów. nGKS osiągają wysokie stężenia miejscowo i charakteryzują się minimalnym ryzykiem działań ogólnoustrojowych. Ze względu na mechanizm działania efektywność GKS ujawnia się po ok. 7-8 godz., a maksimum skuteczności – dopiero po 2 tygodniach. nGKS wpływają korzystnie na zmniejszenie kaszlu oraz stopień nadreaktywności oskrzeli. W przypadkach przebiegających z nasilonym obrzękiem błony śluzowej obserwuje się przejściowo nieskuteczność działania GKS, związaną z brakiem penetracji leku i nieosiąganiem dostatecznych stężeń. W takich sytuacjach, w celu poprawy działania, wskazane może być zastosowanie początkowo leków obkurczających błonę śluzową nosa. Dla wielu preparatów nGKS ustalono dawkowanie najczęściej 2 razy/dobę.

Jak wynika z raportu ARIA, najtrudniejsze jest przestrzeganie zaleceń prawidłowego leczenia ANN, w szczególności w odniesieniu do nGKS3. Udowodniono, że prawidłowe leczenie nieżytu nosa za pomocą nGKS zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu zaostrzeń astmy o 30-50%8.

ANN może być chorobą wpływającą na jakość życia jako choroba izolowana, ale uwzględniając jednocześnie jego potencjalny wpływ na współwystępowanie astmy, przewlekłego kaszlu czy zaburzenia czynności trąbek słuchowych, konieczne jest prawidłowe leczenie i edukowanie pacjentów, a także motywowanie do przestrzegania zaleceń.

DO ZAPAMIĘTANIA

■ Alergiczny nieżyt nosa (ANN) to najczęstsze przewlekłe niezakaźne schorzenie wieku rozwojowego.

■ Rozpoznanie ANN opiera się na charakterystycznym wywiadzie i potwierdzeniu IgE-zależnego tła choroby.

■ ANN istotnie wpływa na jakość życia i funkcjonowanie społeczne, w tym trudności w nauce lub w pracy.

■ Leczenie doraźne i przewlekłe ANN należy dostosować do nasilenia symptomów choroby oraz uwzględnić wpływ uwarunkowań środowiskowych na rozwój objawów.

dr n. med. Joanna Hermanowicz-Salamon

PIŚMIENNICTWO

  1. Vandenplas O, Vinnikov D, Blanc P i wsp. Impact of Rhinitis on Work Productivity: A Systematic Review J Allergy Clin Immunol Pract 2018;6:1274-1286.
  2. Samoliński B, Raciborski F, Lipiec A i wsp. Epidemiologia chorób w Polsce (ECAP). Alergol Pol/Pol J Allergol 2014;1:10-18.
  3. Bousquet J i wsp. Next-generation Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) guidelines for allergic rhinitis based on Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) and real-world evidence. J Allergy Clin Immunol 2020;145:70-80.e3.
  4. Campo P i wsp. Local allergic rhinitis: Implications for management. Clin Exp Allergy 2019;49:6-16.
  5. Li S, Wu W, Wang G i wsp. Association between an exposure to air pollution and risk of allergic rhinitis: A systematic review and meta-analysis. Environmental Research 2022;205:112472.
  6. White MV. Nasal cholinergic responsiveness in atopic subject studies out of season. J Allergy Clin Immunol 1993;92:78-87.
  7. Calderon MA, Demoly P, Van Wijk Gerth R. EAACI: A European Declaration on Immunotherapy. Designing the future of allergen specific immunotherapy. Clinical and Translational Allergy 2012;2:20.
  8. Corren J, Manning BE, Thompson SF i wsp. Rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma: A case-control study. J Allergy Clin Immunol 2004;113:415-419.

PM-PL-MTBND-22-00011

ARTYKUŁ SPONSOROWANY