Bolesne miesiączkowanie – przyczny, objawy i możliwości leczenia

DEFINICJA I CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA BOLESNEGO MIESIĄCZKOWANIA

Pod pojęciem bolesnego miesiączkowania kryją się przede wszystkim nieprzyjemne i uciążliwe dolegliwości bólowe, występujące w dużym skrócie – podczas krwawienia miesiączkowego [1,2]. Pod względem rozpowszechnienia uważa się, że problem ten dotyka większości kobiet na świecie. Dane WHO, pochodzące z roku 2006 mówią o tym, że tego typu schorzenie pojawia się u 17 – 81% kobiet, w różnym wieku [3]. Generalnie przyjmuje się, że występuje u około 70% przedstawicielek płci damskiej, z różną częstotliwością w zależności od wieku [4,5]. Badania przeprowadzone na populacji szwedzkiej pokazały, że z bolesnym miesiączkowaniem zmaga się nawet 90% dziewcząt w wieku 19 lat i około 67% pań w wieku 24 lat [4]. Ponad 1/3 z nich zmaga się z tego typu dolegliwościami regularnie co miesiąc.

Badania na populacji polskiej, choć nie ma ich zbyt wiele, to pokazują podobną częstość występowania tego schorzenia. Średnio problem ten dotyczy między 60 a 90% kobiet, przy czym najwięcej przypadków przypada na II i III dekadę życia [1,3].

KLASYFIKACJA BOLESNEGO MIESIĄCZKOWANIA

Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób ICD-10, opracowaną przez Światową Organizację Zdrowia bolesne miesiączkowanie dzielimy na dwa rodzaje: pierwotne i wtórne [1]. Zgodnie z przyjętą terminologią pierwotne bolesne miesiączkowanie to ból w obrębie miednicy mniejszej, występujący w trakcie krwawienia miesiączkowego, który w żaden sposób nie jest powiązany z jakąkolwiek patologią w jej obrębie [1,2,3]. Tego typu rodzaj bolesnego miesiączkowania jest najczęstszy, bo obejmuje praktycznie 90% wszystkich przypadków tej choroby [2]. Z kolei wtórne bolesne miesiączkowanie to około 10% zgłaszanych przez kobiety epizodów. Ten typ choroby wynika bezpośrednio z patologii w obrębie miednicy mniejszej, takich jak chociażby endometrioza [2].

Pierwotne bolesne miesiączkowanie pojawia się zwykle niedługo po pierwszej miesiączce (zwykle w okresie od dwóch do pięciu lat po rozpoczęciu menstruacji) [2]. Wszystko uzależnione jest od tego, kiedy miesiączki staną się owulacyjne, bo tylko w przypadku takich cykli można mówić o bolesnym miesiączkowaniu. O tym „dlaczego” można przeczytać w dalszej części artykułu. Z kolei wtórne bolesne miesiączkowanie pojawia się zwykle nieco później i z reguły wymaga bardziej kompleksowego podejścia, zwłaszcza pod względem farmakoterapii.

JAKIE SĄ PRZYCZYNY BOLESNEGO MIESIĄCZKOWANIA?

Bolesne miesiączkowanie potrafi skutecznie utrudnić wykonywanie codziennych czynności. Skąd zatem bierze się ta dolegliwość? Okazuje się, że przyczyna problemu jest czysto fizjologiczna i nierzadko po prostu nie ma się na nią wpływu.

Ciałko żółte w obrębie jajników wydziela w fazie lutealnej cyklu znaczne ilości progesteronu [2,3]. Progesteron to nie tylko hormon wspomagający proces zagnieżdżania się zarodka. To także związek, będący stabilizatorem niektórych enzymów. Utrzymuje on „w ryzach” chociażby fosfolipazę A2. W przypadku braku zapłodnienia dochodzi do zaniku ciałka żółtego, a tym samym spada ilość krążącego w obrębie układu rozrodczego kobiet progesteronu. To przekłada się na zwiększoną aktywność wspomnianej już fosfolipazy A2 [2,3]. Dlaczego to tak ważne z punktu widzenia bolesnego miesiączkowania? Okazuje się bowiem, że enzym ten odpowiedzialny jest za syntetyzowanie z fosfolipidów błon komórkowych m.in. kwasu arachidonowego. Fosfolipidy te pochodzą z obumarłych komórek złuszczającego się endometrium. Kwas arachidonowy to ważny substrat  dla cyklooksygenazy i 5-lipooksygenazy. Enzymy te, w wyniku licznych przemian kwasu arachidonowego syntetyzują przede wszystkim prostagandyny, prostacykliny, tromboksany i leukotrieny [2]. Związki te przyczyniają się przede wszystkim do wzrostu kurczliwości mięśni gładkich w obrębie macicy. Efektem tego jest postępujące niedokrwienie i niedotlenienie macicy, a to jest główną przyczyną doskwierającego kobietom w tym okresie bólu [1,2,3]. Jedną z najważniejszych w tym patomechanizmie prostaglandyn jest PGF2α, która dodatkowo obniża prób pobudliwości bólowej na drodze uwrażliwiania włókien czuciowych w obrębie macicy [1,3].

Choć patofizjologia bolesnego miesiączkowania nie jest w pełni do końca wyjaśniona, to niektórzy autorzy jako dodatkową przyczynę podają także wpływ wazopresyny [2]. Ten produkowany przez podwzgórze hormon przyczynia się także do zmniejszenia przepływu krwi przez mięsień macicy. Może zatem współodpowiadać za uciążliwe dolegliwości.

W JAKI SPOSÓB OBJAWIA SIĘ BOLESNE MIESIĄCZKOWANIE?

Jak sama nazwa wskazuje bolesne miesiączkowanie to przede wszystkim dolegliwości bólowe. Ból pojawia się zwykle wraz z rozpoczęciem krwawienia miesiączkowego (czasami kilka godzin przed lub po) i trwa przeważnie od 24 do 48 godzin po rozpoczęciu miesiączki [2,5]. W cięższych przypadkach, zwłaszcza gdy ból należy do kategorii bólu silnego dolegliwości mogą trwać nawet przez cały okres krwawienia.

Ból w przypadku bolesnego miesiączkowania ma charakter napadowy, skurczowy [1,4]. Zlokalizowany jest głównie w obrębie podbrzusza, w okolicach lędźwiowo – krzyżowej. Niemniej jednak może on promieniować także do pleców i ud [1,2]. Należy w tym miejscu podkreślić, że ból w przypadku bolesnego miesiączkowania to nie jest tylko ból z kategorii bólu lekkiego. Według badań i statystyk nawet 15-17% pacjentek doświadcza w tym okresie bólów silnych [6,7]. Badanie przeprowadzone na 400 pacjentkach z bolesnym miesiączkowaniem pokazało, że prawie połowa z nich (47%) doświadczało bólu umiarkowanego [6]. Ponad 40% kobiet twierdzi natomiast, że ból doskwierający im podczas miesiączki uniemożliwia im normalne funkcjonowanie [7]. Wiąże się to z absencją w pracy, szkole czy też na spotkaniach towarzyskich [2].

Poza dolegliwościami bólowymi kobiety skarżą się także na inne objawy, przypisane do tego typu schorzenia. W zależności od indywidualnych predyspozycji mogą pojawić się także: biegunka, mdłości, wymioty, brak apetytu, zmęczenie i senność, drażliwość, ból głowy [2,4]. To przede wszystkim wynik oddziaływania prostaglandyn na śluzówkę żołądka i jelit. Niektórym kobietom towarzyszy także nieprzyjemne pocenie się [7].

CZYNNIKI RYZYKA BOLESNEGO MIESIĄCZKOWANIA?

Pomimo, że nie zawsze kobieta ma wpływ na pojawienie się u niej tego schorzenia, to znane są czynniki mogące zwiększać ryzyko wystąpienia bolesnego miesiączkowania. Wyróżnia się zarówno czynniki modyfikowalne, jak i te, na które praktycznie nie można wpływać. Do czynników modyfikowalnych zaliczyć należy:

  • Wskaźnik masy ciała BMI poniżej 20 lub powyżej 30 – a zatem silne odchudzanie lub nadwaga sprzyjają tego typu dolegliwościom ze strony układu rozrodczego
  • Niesprzyjająca dieta, zwłaszcza zbyt niskie spożycie wraz z nią kwasów omega-3 (im więcej kwasów omega-3 w diecie, tym w większych ilościach są one wbudowywane w błony komórkowe. Kwasy omega-3 są słabym substratem do produkcji prostaglandyn)
  • Palenie papierosów i picie kawy (nikotyna i kofeina sprzyjają zwężaniu naczyń krwionośnych)
  • Depresja, stres i stany lękowe – schorzenia obejmujące sferę psychologiczną, którym towarzyszy stres i lęk wzmagają syntezę prostaglandyn
  • Niska aktywność fizyczna [1,3].

Jednocześnie większe ryzyko występowania bolesnego miesiączkowania dotyczy kobiet, u których:

  • W rodzinie miało miejsce tego typu schorzenie (mama, siostra)
  • Pierwsza miesiączka pojawiła się stosunkowo we wczesnym wieku
  • Wiek poniżej 20 roku życia
  • Występują obfite i długie krwawienia menstruacyjne
  • Występuje niepłodność
  • Nie doszło jeszcze do porodu (przyjmuje się, że każdy poród znacząco zmniejsza zarówno ryzyko, jak i intensywność objawów bolesnego miesiączkowania) [1,2,3,6,7].

Wtórne bolesne miesiączkowanie może pojawić się zwłaszcza u kobiet, u których występuje patologia w obrębie miednicy mniejszej. Sprzyja mu chociażby: endometrioza, infekcje przenoszone drogą płciową, poronienie, wrodzone anomalie rozwojowe, adenomioza [2,3].

DIAGNOSTYKA BOLESNEGO MIESIĄCZKOWANIA

Diagnostyka i rozpoznanie bolesnego miesiączkowania powinny przede wszystkim obejmować zebranie dokładnego wywiadu medycznego [2]. Należy dowiedzieć się kiedy po raz pierwszy pojawiły się problemy, jak często występują i jak silne dolegliwości bólowe obe obejmują. Pomocne może być badanie ginekologiczne (zwłaszcza w sytuacji podejrzenia współwystępowania patologii w obrębie miednicy mniejszej), a w ciężkich przypadkach tomografia komputerowa [2]. Badanie ginekologiczne powinno być wykonane zwłaszcza u kobiet aktywnych seksualnie oraz u tych, którym ból zakłóca normalne funkcjonowanie [3].

FARMAKOTERAPIA BOLESNEGO MIESIĄCZKOWANIA

Celem postępowania terapeutycznego jest przede wszystkim złagodzenie dolegliwości bólowych, dlatego też farmakoterapia uważana jest za najbardziej skuteczną formę radzenia sobie z tą chorobą [3]. Jako leki pierwszego rzutu uważa się niesteroidowe leki przeciwzapalne (z grupy NLPZ). W przypadku ich nieskuteczności zaleca się wprowadzić do terapii leczenie hormonalne (antykoncepcję hormonalną).

NLPZ-y, z racji mechanizmu działania jaki posiadają pozwalają na hamowanie syntezy prostaglandyn [1]. Przyczyniają się do blokowania cyklooksygenazy, dzięki czemu ograniczają możliwości przemian kwasu arachidonowego. Najczęściej stosowane są: ibuprofen, naproksen, ketoprofen [1,2,3]. Nie ustalono jednak ostatecznie, który z nich odznacza się najlepszą efektywnością. Wiadomo jednak, że spora część kobiet zgłasza brak poprawy po ich stosowaniu – brak skuteczności po zastosowaniu ibuprofenu zgłasza prawie 30% pacjentek, a w przypadku naproksenu to prawie 37% [1]. Z czego to wynika? Być może powodem jest fakt, że prawie połowa kobiet zmaga się z bólem u nasileniu umiarkowanym. A NLPZ-y to pierwszy stopień drabiny analgetycznej wg. WHO, przeznaczone przede wszystkim do leczenia bólu u nasileniu lekkim [8].
W przypadku leków z grupy NLPZ należy również pamiętać, że ich stosowanie może  być ograniczone i przeciwwskazane u pacjentek z problemami w zakresie śluzówki żołądka. Z racji tego, że są to słabe kwasy i hamują wydzielanie prostaglandyn mogą jednocześnie przyczyniać się do uszkodzeń w obrębie nabłonka wyścielającego przewód pokarmowy [1]. Efektem mogą być podrażnienia i krwawienia w obrębie żołądka i jelit. Co więcej, u niektórych pacjentek wywołują one także wymioty, nudności i niestrawność [1,2,6].

Alternatywą w przypadku braku skuteczności bądź niemożności stosowania NLPZ-ów jest leczenie hormonalne. Co do zasady ma ono na celu przede wszystkim zahamowanie wzrostu endometrium, a tym samym ograniczenie ilości potencjalnych składników do produkcji prostaglandyn [2]. W zależności od preparatu może mieć miejsce także hamowanie owulacji, a należy pamiętać, że bolesne miesiączkowanie dotyczy tylko i wyłącznie cykli owulacyjnych [3]. Dwuskładnikowe preparaty hormonalne zawierają zwykle kombinację estrogenu i progestagenu. Pomimo swojej względnej skuteczności wiążą się także z ewentualnymi działaniami niepożądanymi. Zaliczyć do nich należy: wzrost ryzyka rozwoju raka piersi, zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej, bóle głowy, wzrost masy ciała i doskwierające niekiedy nudności [1,6].

W farmakoterapii bolesnego miesiączkowania pacjentki sięgają także po leki rozkurczowe (np. drotaweryna), które rozluźniają mięśniówkę macicy, co może przekładać się na zmniejszenie dolegliwości [1]. W niektórych przypadkach lekarze sięgają także po antagonistów receptora wazopresyny (nalokson ogranicza jej uwalnianie) lub blokery kanału wapniowego (wywołują rozkurcz naczyń krwionośnych).

REKOMENDACJE DLA ŁAGODZENIA BÓLU U NASILENIU UMIARKOWANYM

Jak już wspomniano blisko połowa pacjentek z bolesnym miesiączkowaniem skarży się na ból o nasileniu umiarkowanym. Do leczenia tego rodzaju bólu przeznaczone są przede wszystkim leki z II stopnia drabiny analgetycznej [8]. Należą do nich głównie słabe opioidy, jak np. kodeina. Substancja ta jest selektywnym agonistą receptora opioidowego µ [9]. Wiąże się z tym efektywne działanie przeciwbólowe (dla różnych form bólu), przy jednoczesnym zachowaniu wysokiego poziomu bezpieczeństwa (wysoka selektywność ogranicza działania niepożądane) [10]. Zgodnie z zaleceniami WHO tego typu leki przeciwbólowe rekomenduje się łączyć właśnie z nieopioidowymi lekami przeciwzapalnymi, tj. lekami z I stopnia drabiny analgetycznej. Wynika to z wysokiej skuteczności tego typu połączeń w redukowaniu bólu [9].

PARACETAMOL + KODEINA JAKO EFEKTYWNE POŁĄCZENIE NA UMIARKOWANY BÓL MENSTRUACYJNY

Paracetamol, choć nie posiada komponenty przeciwzapalnej, to odznacza się hamującym wpływem na cyklooksygenazę COX-3 w obrębie ośrodkowego układu nerwowego [9,11]. Efektem tego jest hamowanie odczuwania bólu, bez negatywnego wpływu na śluzówkę przewodu pokarmowego, jaki można obserwować w przypadku stosowania standardowych NLPZ. Paracetamol pozbawiony jest zatem działań niepożądanych w postaci owrzodzeń i nadżerek przewodu pokarmowego, czy też wzrostu ryzyka krwawień [12,13]. Paracetamol jest zatem rekomendowany u pacjentek, które nie mogą i nie powinny przyjmować substancji z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Dodatkowo, w połączeniu ze znajdującą się na II szczeblu drabiny analgetycznej kodeiną bardzo dobrze sprawdza się w redukowaniu bólu o umiarkowanym nasileniu [9]. Dlatego też połączenie tych dwóch związków analgetycznych może dawać bardzo dobre rezultaty w odniesieniu do pacjentek, którym doskwiera bolesne miesiączkowanie. Tym bardziej, że jak pokazują statystyki same NLPZ-y w wielu przypadkach okazują się nieskuteczne. W związku z tym, w przypadku tego typu dolegliwości paracetamol + kodeina może okazać się niezwykle pomocne.

SOLP/MK/2023/708

Literatura:

  1. Skuteczność terapii manualnej oraz ocena stanu zapalnego w zespole bolesnego miesiączkowania u młodych kobiet, rozprawa na stopień doktora nauk medycznych, Zofia Barcikowska, Wydział Nauk o Zdrowiu z Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej, Gdański Uniwersytet Medyczny, 2022
  2. Bolesne miesiączkowanie w ginekologii dziecięcej i dziewczęcej, Drosdzol Agnieszka, Skrzypulec Violetta, Ginekol Pol. 2008, 79, 499-503
  3. Primary dysmenorrhea: assessment and treatment, Ines Guimaraes, Ana Margarida Povoa, Rev Bras Ginecol Obstet. 2020 Aug; 42(8): 501-507
  4. Zastosowanie wybranych technik terapii manualnej w leczeniu zachowawczym bolesnego miesiączkowania, Bartosz Trybulec, Emilia Wyżycka, Medical Review 2016; 14(2): 162-172
  5. Ocena częstości występowania objawów zespołu napięcia przedmiesiączkowego u młodych kobiet, Piotr Kozłowski, Magdalena Kozłowska, Karolina Kozłowska, Magdalena Cisło, Journal of Education, Health and Sport 2017; 7(7): 866-872
  6. Dysmenorrhea, Kathryn A. Mckenna, Corey D. Fogleman, Am Fam Physician, 2021; 104(2): 164-170
  7. The prevalance and risk factors of dysmenorrhea, Hong Ju, Mark Jones, Gita Mishra, Epidemiologic Reviews, Volume 36, Issue 1, 2014, 104-113
  8. Leczenie bólu w oparciu o drabinę analgetyczną WHO, Jarosław Woroń, Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliczek, Justyna Kleja, Medycyna po Dyplomie 2011 (20); 89185: 52-61
  9. Paracetamol-codeine compared to ketorolac for pain control in the Emergency Department, F. Buccelletti, et.al., European Review for Medical and Pharmacological Sciences 2014; 18: 3139-3143
  10. Podstawowe mechanizmy działania przeciwbólowego opioidów, Barbara Przewłocka, Medycyna Paliatywna w Praktyce 2017; 11, 2:48-54
  11. Porównanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), Jarosław Woroń, Jerzy Wordliczek, Jan Dobrogowski, Medycyna po Dyplomie 2011(20); 6(183): 55-63
  12. NLPZ a powikłania sercowo-naczyniowe i gastroenterologiczne – algorytm wyboru, Włodzimierz Samborski i inni, Varia Medica 2018, tom 2, nr 6, 571-578
  13. Wybrane aspekty bezpieczeństwa leczenia NLPZ, Krzysztof Rell, Pediatr Med Rodz. 2011, 7(1): 41-48
  14. Charakterystyka Produktu Leczniczego Solpadeine