Ból jest wyniszczającym stanem związanym z wieloma przewlekłymi chorobami. Jeszcze niedawno wiedza o skutecznym i w miarę nieszkodliwym leczeniu bólu była słabo znana. W początkach leczenia bólu zalecano heroinę, która była prawdziwym przebojem, a zarazem tragedią terapii.
Heroina w formie syropu i tabletek była zalecana na ból i choroby górnych dróg oddechowych i tylko nieznacznie wyprzedziła powszechne stosowanie aspiryny. W drugiej połowie XX wieku nadmiernie stosowano potencjalnie niegroźny paracetamol. Następnie nadmiernie przepisywano pacjentom silne opioidy. Jak niebezpiecznymi substancjami potrafią one być, wykazał znany przypadek studenta prawa na Uniwersytecie Jerzego Waszyngtona, który stosował wypisany na receptę opioid, ale zażył również małą ilość alkoholu, co spowodowało śmiertelną interreakcję. Obecnie znany jest fakt, że brytyjska służba zdrowia (NHS) zakazuje mieszania alkoholu ze środkami przeciwbólowymi pochodzenia opioidowego i z innymi przepisywanymi na receptę. Z kolei w przypadku niesteroidowych leków przeciwzapalnych OTC, niewielka ilość alkoholu, według NHS jest dozwolona i nie powinna zaszkodzić.
Niekontrolowane przyjmowanie leków, podobnie jak alkoholizm i narkomania, należą do grupy uzależnień chemicznych. Psycholodzy i psychiatrzy uważają, że człowiek może uzależnić się od wszystkiego, co sprawia mu przyjemność lub wywołuje w jego organizmie pożądany stan. Nadużywanie leków nie jest zjawiskiem rzadkim. Polska wg badań z 2019 roku znajduje się w czołówce krajów, gdzie leki p/bólowe były najczęściej kupowaną bez recepty grupą leków. Na świecie wypisuje się rocznie ponad 500 milionów recept na leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, a ich produkcja wynosi ponad 50 milionów ton. W badaniach rynkowych przeprowadzonych w 2014 roku statystyczny Polak zażył 35 tabletek przeciwbólowych, a w 2013 kupiono w Polsce 115 milionów opakowań leków przeciwbólowych o wartości 1,1 miliarda złotych. Pod względem konsumpcji tych leków, Polaków w Europie wyprzedzają Francuzi, a na świecie Amerykanie. Zatem pytanie, jakie leki są bezpieczne jest aktualne.
Wśród środków przeciwbólowych rozróżniane są dwie zasadnicze grupy: nieopioidowe środki przeciwbólowe takie, jak: paracetamol, i niesterydowe leki p/zapalne, oraz leki opioidowe. Ważną grupą nieopioidowych leków tzw. koanalgetyków, są środki działające na odmienne typy receptorów, jak: leki p/depresyjne, p/drgawkowe, kanabinoidy, leki miejscowo znieczulające, leki działające na receptory wanilidynowe TRPV. Podział ten ma ważne implikacje kliniczne w przypadku nadużywania leków. Pośród szerokiej reprezentacji środków występuje wiele działań ubocznych, oraz niepożądanych. Uważa się, że dawki terapeutyczne paracetamolu nie powodują hepatotoksyczności, chociaż przedawkowanie prowadzi do ostrej śmiertelnej niewydolności wątroby. Nieselektywne NLPZ, znane jako inhibitory COX-1, mają zwiększone ryzyko poważnych powikłań w górnej części przewodu pokarmowego, w tym owrzodzeń, perforacji i krwawień. Ryzyko powikłań wzrasta ze wzrostem dawki leku. Stąd poleca się stosować te leki jak najkrócej, w najmniejszej skutecznej dawce. Wprowadzenie inhibitorów COX-2, poprawiało bezpieczeństwo żołądkowo-jelitowe NLPZ, ale zwiększyło ryzyko wystąpienia skutków sercowo-naczyniowych i zaburzeń poznawczych. Wśród innych znanych działań niepożądanych, które dotyczą zarówno COX-1 i COX-2 opisywane są: obrzęki, pogorszenie funkcji nerek, wzrost poziomu kreatyniny, enteropatie, reakcje skórne, objawy z OUN – zawroty i bóle głowy, a także wzrost ciśnienia śródgałkowego, gdyż w ciele rzęskowym są obecne obie izoformy COX. Zatem objawów niepożądanych możemy spodziewać się niemal z każdego układu narządowego. Opioidy są natomiast silnymi środkami przeciwbólowymi stosowanymi w leczeniu przewlekłego bólu o nasileniu od umiarkowanego do silnego. Zalecane są, gdy konieczne jest stosowanie maksymalnych dawek leków nieopioidowych, których zwiększenie byłoby przekroczeniem korzyści nad działaniami niepożądanymi. Jednak leczenie opioidami wiąże się z szeregiem działań niepożądanych, w tym zaparciami, nudnościami, wymiotami, świądem, sennością lub zaburzeniami poznawczymi, suchością w ustach, tolerancją lub uzależnieniem oraz zatrzymaniem moczu.
Chociaż istnieje wiele strategii zarządzania zdarzeniami niepożądanymi, które wynikają zarówno z nieopioidowego, jak i opioidowego leczenia przeciwbólowego, konieczne jest zrozumienie mechanizmów działań ubocznych leków, oraz poznanie zasad ich przepisywania aby uniknąć powikłań. Nade wszystko konieczna jest edukacja pacjentów. Należy mieć świadomość aby nie łączyć leków o tym samym mechanizmie działania, np dwóch NLPZ, a także nie przyjmowć tej samej substancji czynnej w różnych produktach żeby nie przekraczoczyć dobowych dawek maksymalnych. W porównaniu z niekorzystnymi działaniami leków przeciwbólowych należy pamiętać o powszechnych, często poważnych, niepożądanych konsekwencjach źle leczonego bólu. Jednym z nich jest uzależnienie od zażywanych leków.
Uzależnienia lekowe, określane są jako konieczność czasowego lub stałego przyjmowania leku bez względu na wynikające z tego konsekwencje, co stanowi zagrożenie funkcjonowania organizmu. Uważa się, że uzależnienie lekowe, w szczególności zależność od opiatów (morfina, heroina i związków o podobnym działaniu na receptory opioidowe), jest chorobą ośrodkowego układu nerwowego. W polskim prawodawstwie środkiem odurzającym nazywamy substancję pochodzenia naturalnego lub syntetycznego działającą na ośrodkowy układ nerwowy, określoną w rozporządzeniu wydanym na podstawie ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz.U. z 2019 r. poz. 852). Zawarty jest tam wykaz substancji psychotropowych i środków odurzających.
Substancje stosowane świadomie celem uzyskania odmiennego stanu psychicznego powodujące uzależnienie psychiczne i fizyczne zwane są narkotykami. Jest to szeroka chemicznie i fizycznie grupa. Należy odróżnić lecznicze zastosowanie tych substancji, kiedy stosujemy podobne środki, zwane opioidami lub kanabinoidami w celach medycznych, a nie w celu chwilowej korzyści psychicznej.
Destrukcyjne działanie narkotyków na mózg, które najczęściej doprowadza do uzależnienia, rozpoczyna się od patologicznej, silnej stymulacji układu nagrody w mezolimbicznym układzie dopaminowym w OUN. Układ ten dający silną psychiczną satysfakcję, ukształtował się w procesie ewolucji jako niezbędny do przetrwania organizmu. Niektóre środki np. wziewne środki odurzające, barbiturany i benzodiazepiny nie wywołują stymulacji układu dopaminergicznego, a mają silne właściwości nagradzające i są powszechnie nadużywane, działając przez inne odmienne układy nagrody. Zmianom w układzie nagrody w mózgu towarzyszą zmiany w różnych układach neuroprzekaźnikowych OUN: glutaminergicznym, GABA-ergicznym, endokannabinoidowym, endogennym opioidowym (β-endorfina, dynorfina), osi podwgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej (sekrecja hormonów odpowiedzialnych za stres: kortykoliberyny, kortykotropiny i kortykosteroidów). Wszystkie te układy są potencjalnymi miejscami dla nagradzających efektów narkotyków. Narkotyki zatem to grupa niejednorodna i działająca przez bardzo różne systemy neuroprzekaźnikowe.
Wśród środków przeciwbólowych dostępnych na rynku w przypadku leków nieopioidowych i opioidowych może również dojść do rozwoju uzależnienia. Mechanizm uzależnienia będzie odmienny dla różnych leków. Szybko rozwija się uzależnienie psychiczne i fizyczne w przypadku opioidów. W przypadku niekontrolowanego stosowania nlpz lub paracetamolu i innych nieopioidowych leków p/bólowych będziemy mówili o lekomanii, tj złym zwyczaju behawioralnym niekontrolowanego stosowania leków. Prawidłowe leczenie wymaga zatem ścisłego i regularnego stosowania, nieprzekraczania dawek maksymalnych, ograniczenia stosowania w czasie zgodnego z chpl produktu. Wykazano np. że powszechnie stosowany paracetamol działa za pomocą indukcji anandamidu, tj naturalnego endokannabinoidu występującego w mózgu. Wzrost stężenia anandamidu i jego metabolitów prowadzi do uzyskania działania przeciwbólowego. Paracetamol traci właściwości zmniejszające ból, gdy receptory kannabinoidowe CB1 tj. receptory przez które działają popularne kanabionoidy takie, jak marihuana są blokowane. Zatem paracetamol tak jak każdy lek może spowodować uzależnienie zwane lekomanią jednak o odmiennym specyficznym mechanizmie neuronalnym.
Lekami powodującymi uzależnienie są również leki stosowane jako koanalgetyki pomagające zmniejszyć dawki leków p/bólowych jak barbiturany, oraz benzodiazepiny. Mechanizm uzależnienia zależy od niekontrolowanego wpływu leku na poszczególne procesy metaboliczne w mózgu do stanu, kiedy substancja staje się niezbędna. Pacjenci, próbując się leczyć samodzielnie, bez konsultacji z lekarzem, często zwiększają ilości zażywanych leków. Początkowo leczenie przynosi ulgę, jednak z czasem występuje wrażenie, że lek nie działa i wówczas zamiast konsultacji i zmiany leku zwiększają sami dawkę. Najszybciej rozwija się psychiczne uzależnienie od leku. Osoba uzależniona ma przekonanie, że gdy nie połknie tabletki przeciwbólowej, to ból wróci. Dotyczy to zarówno słabych leków p/bólowych w tym nlpz i paracetamolu jak i silnych leków opiodowych. Uzależnienie fizyczne w przypadku leków nieopioidowych przeciwbólowych w tym NLPZ jest rzadko spotykane. Objawia się ono zwykle nieprawidłową pracą narządów wewnętrznych. Najczęściej pojawiają się zaburzenia rytmu serca, problemy z oddychaniem lub układem pokarmowym. Czas uzależnienia jest kwestią indywidualną. Podobnie jak reakcja organizmów na tę samą substancję może być różna. Ryzyko uzależnienia się do leków przeciwbólowych zależne jest od wielu czynników takich, jak: uzależnienia od innych substancji w przeszłości, epizodów depresji, stosowania leków psychotropowych, a także wieku. Zauważono również, że często leki przeciwbólowe biorą osoby młode uważając błędnie te leki za doping, pomagający w życiu codziennym. Wśród osób starszych ryzyko uzależnienia jest natomiast bardzo duże.
Podział na dwie grupy: opioidowe i nieopioidowe ma istotne znaczenie, gdy rozważany jest zespół abstynencki. Nieopioidowe leki przeciwbólowe w tym nlpz jak ketoprofen, nawet przyjmowane stosunkowo długo i w wysokich dawkach, nie powodują klasycznego zespołu odstawienia. Na poziomie fizycznym ich całkowite odstawienie może powodować nadwrażliwość na bodźce bólowe lub złudne odczuwanie bólu. W przypadku tego typu środków możemy więc mówić o tzw. quasi zespole odstawiennym, mającym swe źródło raczej w sferze psychicznej. Klasyczyny, zagrażający zdrowiu, a nawet życiu model odstawienia pojawia się natomiast u wszystkich tych osób, którzy uzależnili się od opioidowych środków przeciwbólowych. Leki te ze względu na swoją specyfikację chemiczną prowadzą do bardzo szybkiego uzależnienia fizycznego i psychicznego, powodując wiele objawów odstawiennych takich, jak: lęk, agresja, zmiany nastroju, biegunka, wymioty, bóle. Jedną z najskuteczniejszych form walki z uzależnieniem od leków jest terapia uzależnień. Jednak dla powodzenia leczenia ważne jest, by chory sam przed sobą przyznał się do uzależnienia lekowego i poszukał motywacji do zaprzestania.
Długiej historii nadużywania przez ludzi substancji psychoaktywnych towarzyszyło dość powszechne przekonanie, że uzależnieni od narkotyków to ludzie pozbawieni silnej woli i zasad moralnych, którzy za uzależnienie ponoszą całkowitą odpowiedzialność. Obecnie uważa się, że uzależnienie od narkotyków jest ciężką, przewlekłą, nawracającą chorobą ośrodkowego układu nerwowego, charakteryzującą się niekontrolowanym dążeniem do zdobycia narkotyku, tj. głodem narkotykowym, jego poszukiwaniem i zażywaniem, mimo pełnej świadomości związanych z tym poważnych zagrożeń zdrowia i życia. Ważną i groźną cechą tej choroby, poza trudnym do pokonania przymusem przyjmowania narkotyków, jest stałe ryzyko nawrotu nawet po wielu latach abstynencji. Dużym problemem i czynnikiem podwyższającym ryzyko uzależnienia są czynniki psychospołeczne, które zwiększają ryzyko uzależnienia szczególnie u osób w starszym wieku. Wśród nich należy wymienić: izolację społeczną, zaniedbanie, utrwalone konflikty interpersonalne, żałobę, wcześniejszy wywiad uzależnienia, stany depresyjne, utrzymujące się zaburzenia snu, i długotrwały a niewystarczająco kontrolowany ból.
Uzależnienie od leków to coraz powszechniejsze zjawisko na świecie. Uzależnienie przychodzi łatwo i dlatego uważne stosowanie leków, zgodnie z zaleceniami i wytycznymi zawartymi w chpl produktów jest niezmiernie ważne i ogranicza ryzyko lekomanii. Podsumowując zarówno NLPZ, w tym ketoprofen tak jak wszystkie inne leki przyjmowane w nieumiarkowany sposób mogą wywołać uzależnienie psychiczne zwane lekomanią. Jednak uzależnienie fizyczne z jego poważnymi konsekwencjami w tym zmianami w układzie neuroprzekaźników mózgowych dotyczy leków opioidowych.
Autor: dr n. med. Piotr Jakubów
Artykuł powstał we współpracy z firmą Sandoz
Piśmiennictwo:
- Szukalski B.: Neurobiologiczne podstawy uzależnienia od narkotyków Farm Pol, 2009, 65(9): 655-664
- Badania PMS Reserch i IMS Health Polska dostep 28.02.2020
- Weiss F.: Neurobiology of craving, conditioned reward and relapse, Curr.Opin. Pharmacol.2005,5,9-19.
- Przewłocki R. Uzależnienia opioidowe, mechanizmy, terapia. Wszechświat, 2017 118, 1-3
- https://www.money.pl/galerie/artykul/leki-przeciwbolowe-moga-uzaleznic-cie-tak-,67,0,1692739.html
- Bonci A., Berbardi G., Grillner P., Mercurl N.B.: The dopamine containing neuron: maestro or simple musician in the orchestra of addiction? Trends Pharmacol. Sci. 2003, 24, 172–177.
- Nestler E.J.: Is there a common molecular pathway for addiction? Nat. Neurosci. 2005, 8, 1445–1449.
- Strojnowski P.: Uzależnienie od leków (lekomania) – co to jest i jakie ma skutki? https://medjol.pl/warto-wiedziec/lekomania/uzaleznienie-od-lekow-co-to-jest-i-jakie-ma-skutki
- Labianca R1, Sarzi-Puttini P, Zuccaro SM, Cherubino P, Vellucci R, Fornasari D Adverse effects associated with non-opioid and opioid treatment in patients with chronic pain. Clin Drug Investig. 2012 Feb;32 Suppl 1:53-63.
- Rakowski A.: NLPZ – czy jesteśmy od nich uzależnieni 29 października, 2019 https://radioklinika.pl/nlpz-niesteroidowe-leki-przeciwzapalne/
- Czy można uzależnić się od leków przeciwbólowych? Dostęp: 28.02.2020 https://osrodeknowezycie.pl/blog/uzaleznienie-od-lekow-przeciwbolowych/
- LaPietra AM, Motov S. A Country in Crisis: Opioid Sparing Solutions for Acute Pain Management. Mo Med. 2019;116(2):140–145.
SPEAK/MED/10/02-2020.