Farmakoterapia bólu i stanów zapalnych mięśni oraz stawów
Bóle mięśniowo-szkieletowe to niezwykle częsty powód wizyty pacjentów w aptekach. Najczęściej dotyczą one zmian zapalnych w obrębie kręgosłupa (około 30-40% przypadków), ale także bólu barków (15-20%) czy też bólu w obrębie stawów kolanowych (10-15%) [1].
Wymienione powyżej sytuacje wynikać mogą z różnorodnych schorzeń układu ruchu (takich jak choroba zwyrodnieniowa stawów, zapalenie ścięgien) lub też mogą być efektem urazu lub kontuzji [1,2]. W każdym z tych przypadków ból i związana z nim ograniczona ruchomość stawów wynika z rozwijającego się w ich obrębie stanu zapalnego, który jest następstwem uwalniania licznych mediatorów zapalenia przy udziale enzymu cyklooksygenazy [3]. Dlatego też właściwym rozwiązaniem wydaje się zastosowanie do leczenia leków z grupy NLPZ. Potwierdzają to także wyniki badań porównawczych paracetamolu i NLPZ-ów w kontekście leczenia bólu stawów. Ten pierwszy osiągnął w nich niższą skuteczność analgetyczną niż leki przeciwzapalne [1,4].
Ponad 70% pacjentów z przewlekłym bólem w obrębie układu ruchu wybiera substancje z grupy NLPZ [1].
NLPZ miejscowo czy doustnie?
Pacjenci obciążeni bólem w obrębie mięśni i stawów poszukują zwykle szybkiej i efektywnej metody zredukowania dolegliwości bólowych. Wybór pomiędzy leczeniem doustnym a miejscowym uzależniony jest często od preferencji pacjenta. Badania pokazują jednak, że w kontekście leczenia schorzeń układu ruchu to terapia miejscowa stanowić powinna I wybór. Dlaczego?
- Skuteczność analgetyczna
Badania porównawcze terapii doustnej NLPZ i aplikacji na skórę jednoznacznie pokazują tożsamą skuteczność obydwu tych form [5]. Wynika to z tego, że aplikacja na skórę leków z grupy NLPZ wiąże się z porównywalną redukcją bólu co przyjmowanie ich doustnie. Biorąc pod uwagę wymienione dalej zalety i przewagi terapii miejscowej warto rozważyć ją jako I wybór w przypadku bólu mięśni i stawów. - Ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych
Przyjmowanie doustne substancji leczniczych obciążone jest zawsze ryzykiem wystąpienia niepożądanych efektów ubocznych. W kontekście leków z grupy NLPZ dotyczą one przede wszystkim przewodu pokarmowego, a także układu sercowo-naczyniowego i nerek [6,7]. Jak zatem znacząco zmniejszyć ryzyko ich wystąpienia? Należy wybrać terapię miejscową na skórę. Biodostępność substancji po aplikacji na skórę jest wymiernie niższa niż po podaniu doustnym – tym samym ryzyko ciężkich działań niepożądanych (zwłaszcza krwawień z przewodu pokarmowego) jest także znacząco mniejsze [5,6]. - Kumulacja leku w tkance docelowej
Tkanki słabiej unaczynione (a takimi są właśnie ścięgna czy stawy) reagują lepiej na leczenie miejscowe [8]. Badania z udziałem diklofenaku pokazują, że koncentracja i dostępność substancji w obrębie miejsca bólu po podaniu naskórnym wynosi 324% versus 29% po podaniu doustnym [7]! - Metabolizm leku i ryzyko interakcji
Terapia miejscowa NLPZ wiąże się z pominięciem efektu I-go przejścia dla danej substancji [6,7]. Oznacza to brak strat w całkowitej ilości substancji oddziałującej na miejsce bólu, a taka ma miejsce przy podaniu doustnym. Dodatkowo wchłanianie substancji po podaniu doustnym może podlegać różnym wahaniom, będących efektem chociażby obecnego w przewodzie pokarmowym pożywienia [9].
Podanie na skórę zmniejsza także ryzyko pojawienia się interakcji z innymi, potencjalnie przyjmowanymi przez pacjenta substancjami leczniczymi [6,7].
Dodatkowym atutem i korzyścią płynącą z miejscowej terapii jest możliwość obniżenia przyjmowanej doustnie dawki NLPZ o nawet 40%, co w znaczącym stopniu może zmniejszyć ryzyko ewentualnych działań niepożądanych [6,7].
Miejscowy NLPZ – ale jaki?
Efektywnym rozwiązaniem w przypadku leczenia miejscowego jest wybór diklofenaku. Substancja ta, ze względu na swoje małe rozmiary i znaczną lipofilność łatwo przenika przez skórę, osiągając w tkankach docelowych wysokie stężenia [6]. Co więcej – badania pokazują, że diklofenak ma niski potencjał wywoływania miejscowych działań niepożądanych [5,7].
Bezsprzecznie dużą zaletą diklofenaku jest także jego niska biodostępność po podaniu miejscowym – osiągająca około 6% [10]. Wartość ta pozwala znacząco ograniczyć ewentualne niepożądane działania ogólnoustrojowe.
Diklofenak w postaci produktów leczniczych na skórę występuje jako maść, krem i żel. Pacjenci skarżą się nierzadko na te dwie pierwsze formy, gdyż mogą one pozostawiać (zwłaszcza maści) na skórze tłuste pozostałości. Forma żelu wydaje się być najlepszym rozwiązaniem, gdyż zapewnia łatwą aplikację leku na skórę i nie pozostawia tłustych pozostałości [11,12].
Produktem leczniczym w formie żelu, zawierającym w swoim składzie diklofenak jest Voltaren Max [13]. Atutami tego leku są:
- Wysokie stężenie diklofenaku (2,32%)
- Stosowanie tylko 2 razy dziennie
- Formuła wygodnego żelu
- Brak obecności w składzie dimetylosulfotlenku (DMSO może przyczyniać się do większej ilości niepożądanych zmian skórnych) [5,13].
Literatura:
- Ból mięśniowo-szkieletowy – epidemiologia, patofizjologia, leczenie, Magdalena Kocot-Kępska, mp.pl
- Profilaktyka chorób układu ruchu i obwodowego układu nerwowego wywołanych sposobem wykonywania pracy, poradnik dla lekarzy, Patrycja Krawczyk-Szulc, Ewa Wągrowska-Koski, Instytut Medycyny Pracy im. Prof. J. Nofera, 2010
- Clinical efficacy and safety profile of topical etofenamate in the treatment of patients with musculoskeletal disorders: a systematic review, Olga Daniela Silva Marinho, Anabela Pereira, Pain Ther (2020) 9:393-410
- Choroba zwyrodnieniowa stawów – aktualne standardy leczenia, Wojciech Romanowski, Agata Zdanowska, Mateusz Romanowski, Forum Reumatol. 2016, tom 2, nr 2: 52-57
- Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults, Sheena Derry, Philip Conaghan, Jose Antonio P Da Silva, Philip Wiffen, R. Andrew Moore, Cochrane Database of Systematic Reviews, April 2016
- Efficacy and safety of topical NSAIDs in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys, Francois Rannou, Jean-Pierre Pelletier, Johanne Martel-Pelletier, Seminars in Arthritis and Rheumatism 45 (2016), S18-S21
- Skin penetration and tissue permeation after topical administration of diclofenac, Martina Hagen, Mark Baker, Current Medical Research and Opinion, 2017, Vol. 33, No. 9, 1623-1634
- Pharmacokinetics of transdermal etofenamate and diclofenac in healthy volunteers, Sara Drago, Roger Imboden, Philipp Schlatter, Mirabel Buylaert, Stephan Krahenbuhl, Juergen Drewe, Basic and Clinical Pharmacology and Toxicology, 2017, 121, 423-429
- Czynniki fizjologiczne wpływające na biodostępność substancji leczniczej, Dorota Haznar-Garbacz, Sebastian Polak, Farm Pol, 2011, 67(7): 459-470
- Transdermal permeation and skin retention of diclofenac and etofenamate/flufenamic acid from over-the-counter pain relief products, Monika Kopecna, Andrej Kovacik, Petr Novak, Mila Boncheva Bettex, Katerina Vavrova, Journal of Pharmaceutical Sciences 110 (2021) 2517-2523
- Materiały hydrożelowe i ich zastosowanie w medycynie, Michał Wrzecionek, Monika Szymaniak, Agnieszka Gadomska-Gajadhur, Wydawnictwo Naukowe Tygiel sp. z o.o., Lublin 2018
- Hydrożele jasko nowoczesna postać leku, Katarzyna Sosnowska, Gazeta Farmaceutyczna 2/2009
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Voltaren Max
VOLTAREN MAX Diklofenak dietyloamoniowy 23,2 mg/g, Żel Wskazania do stosowania Voltaren MAX jest wskazany do stosowania u dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 14 lat. Produkt działa przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo. Stosowany jest w miejscowym leczeniu: Dorośli i młodzież powyżej 14 lat: – pourazowych stanów zapalnych ścięgien, więzadeł, mięśni i stawów (np. powstałych wskutek skręceń, nadwyrężeń lub stłuczeń); – bólu pleców; – ograniczonych stanów zapalnych tkanek miękkich takich, jak: zapalenie ścięgien, łokieć tenisisty, zapalenie torebki stawowej, zapalenie okołostawowe.Dorośli (powyżej 18 lat): – ograniczonych i łagodnych postaci choroby zwyrodnieniowej stawów. Dawkowanie i sposób podawania Pacjent powinien skontaktować się z lekarzem po 7 dniach stosowania żelu w przypadku braku poprawy lub nasilenia się objawów chorobowych. Dawkowanie Dorośli i młodzież powyżej 14 lat Voltaren MAX działa przeciwbólowo do 12 godzin, należy stosować dwa razy na dobę. Produkt należy delikatnie wcierać w skórę w miejscu bólu. Ilość żelu należy dostosować do rozmiarów miejsca zmienionego chorobowo: ilość żelu od 2 g do 4 g (ilość odpowiadająca wielkości owocu wiśni do rozmiarów orzecha włoskiego) jest odpowiednia do leczenia obszaru o powierzchni 400 – 800 cm2. Po zastosowaniu produktu należy umyć ręce, chyba, że to właśnie ręce są miejscem leczonym. Czas trwania leczenia Czas leczenia zależy od wskazań i od reakcji na leczenie. Pourazowe stany zapalne i reumatyzm tkanki miękkiej: nie należy stosować dłużej niż 14 dni, o ile nie zalecono inaczej Zwyrodnienie stawów (powyżej 18 lat): należy stosować do 21 dni, o ile nie zalecono inaczej. Stosowanie u dzieci i młodzieży (poniżej 14 lat) Brak wystarczających danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu u dzieci i młodzieży poniżej 14 lat (patrz także punkt 4.3). Stosowanie u młodzieży (powyżej 14 lat) U młodzieży powyżej 14 lat, w razie konieczności stosowania produktu leczniczego przez dłużej niż 7 dni w leczeniu bólu, lub w przypadku pogorszenia się objawów, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem. Stosowanie u osób w podeszłym wieku (powyżej 65 lat) W przypadku stosowania produktu Voltaren Max u osób w podeszłym wieku należy stosować dawkowanie jak u osób dorosłych. Przeciwwskazania – znana nadwrażliwość na diklofenak lub na którąkolwiek substancję pomocniczą produktu; – u pacjentów, u których astma, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, czy ostre nieżyty błony śluzowej nosa są wywoływane przez kwas acetylosalicylowy lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne; – ostatni trymestr ciąży; – u dzieci i młodzieży poniżej 14 lat. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nie można wykluczyć możliwości wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych w przypadku stosowania produktu Voltaren Max w większej dawce i dłużej niż zalecany okres stosowania. Voltaren MAX należy stosować tylko na nieuszkodzoną powierzchnię skóry. Należy unikać kontaktu żelu z oczami i błonami śluzowymi, nie połykać. Należy zaprzestać stosowania produktu, jeśli po jego użyciu pojawi się wysypka skórna. Voltaren MAX może być stosowany jednocześnie z nieokluzyjnymi bandażami, ale nie należy stosować go pod opatrunki uniemożliwiające dostęp powietrza. Informacje o niektórych składnikach produktu Voltaren Max zawiera: – glikol propylenowy, który, może powodować podrażnienie skóry; – butylohydroksytoluen, który może powodować miejscową reakcję skórną (np. kontaktowe zapalenie skóry) lub podrażnienie oczu i błon śluzowych. Działania niepożądane Działania niepożądane (Tabela 1) zostały zestawione według częstości ich występowania, zaczynając od najczęściej występujących, według następującej konwencji: często (≥ 1/100, < 1/10); niezbyt często (≥ 1/1000, < 1/100); rzadko (≥ 1/10 000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000), częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze – bardzo rzadko: wysypka grudkowata; Zaburzenia układu immunologicznego – bardzo rzadko: nadwrażliwość (w tym pokrzywka), obrzęk naczynioruchowy; Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia – bardzo rzadko: astma; Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej – często: wysypka, wyprysk, rumień, zapalenie skóry (w tym kontaktowe zapalenie skóry), świąd; rzadko: pęcherzykowe zapalenie skóry; bardzo rzadko: reakcje nadwrażliwości na światło. OTC – Lek wydawany bez recepty Pozwolenie Prezesa URPL WM i PB nr 20030 Podmiot odpowiedzialny GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Sp. z o.o., v.VIII.2021
PM-PL-VOLT-21-00157