Infekcja intymna w trakcie ciąży – pomoże tylko lekarz?

Grzybicze zapalenie pochwy i sromu – częstość i przyczyny

Kandydoza pochwy i sromu to niezwykle częsta dolegliwość u kobiet ciężarnych. Różne publikacje informują, że może ona dotykać blisko 50% kobiet w ciąży, a nawet więcej [1]. Wynika to z tego, że okres ciąży to czas zwiększonej podatności na infekcje intymne, a spowodowane jest to m.in.:

  • zmniejszoną odpornością w tym okresie,
  • zaburzeniami naturalnej mikroflory pochwy,
  • zaburzeniami tolerancji glukozy i wzrostem zawartości glikogenu w pochwie, który sprzyja rozwojowi grzybów chorobotwórczych,
  • zmianami hormonalnymi w organizmie kobiety, a przede wszystkim wzrostem ilości estrogenu, który promuje przyleganie grzybów z rodzaju Candida do nabłonka pochwy [2,3,4,5].

Kandydoza pochwy u ciężarnych, czyli inaczej drożdżyca błony śluzowej okolic intymnych wywoływana jest w zdecydowanej większości przypadków przez Candida albicans [6,7,8]. Grzyby z tego rodzaju odpowiadają za blisko 80-90% tego typu infekcji [7]. Zakażenie Candida wywołuje u pacjentek bolesność (również przy oddawaniu moczu) [8]. Wśród innych objawów, różnicujących zakażenie grzybicze od, chociażby bakteryjnego wymienia się:

  • brak wyczuwalnego zapachu,
  • świąd okolic intymnych,
  • możliwe gęste, białe i grudkowate upławy [8,9,10].

Infekcja intymna a ryzyko dla płodu

Infekcje grzybicze wśród ciężarnych to problem nie tylko częsty, ale również wymagający właściwego leczenia. Warto wiedzieć, że zakażenia u kobiet ciężarnych są często bardziej oporne na leczenie niż standardowe infekcje okolic intymnych u kobiet niebędących w ciąży [11]. Wymagają one zatem skutecznego, a zarazem bezpiecznego podejścia farmakologicznego.
Co więcej – twarde dane medyczne mówią wprost – nieleczona kandydoza to większe ryzyko porodu przedwczesnego [4,7]. Do tego dochodzi fakt, że wczesne i skuteczne leczenie infekcji Candida znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia zakażenia grzybiczego u noworodka [12]. Wyraźnie widać zatem, że dostępność w aptece substancji leczniczych wskazanych do tego typu terapii to kwestia niezwykle ważna z punktu widzenia bezpieczeństwa ciąży.

Zalecenia dotyczące farmakoterapii grzybiczych infekcji intymnych w ciąży

Wśród dostępnych opcji terapeutycznych I miejsce, zgodnie z wytycznymi PTG i WHO zajmują miejscowe leki przeciwgrzybicze, należące do grupy azoli [13]. Badania potwierdzają wysoką skuteczność azoli w leczeniu kandydozy u kobiet w ciąży [6,14]. W ramach tej grupy substancji dostępnych jest kilka możliwości leczenia, aczkolwiek pod względem bezpieczeństwa i skuteczności najlepszym rozwiązaniem pozostaje zastosowanie dopochwowe klotrimazolu [3,4,14].

Klotrimazol to lek o szerokim spektrum działania przeciwgrzybiczego [15]. Co do zasady hamuje on biosyntezę drożdżakowego ergosterolu – głównego składnika błony komórkowej grzybów [2]. Dzięki temu wykazuje wysoką skuteczność przeciwgrzybiczą. Zaletami klotrimazolu, szczególnie w kontekście kobiet ciężarnych są przede wszystkim:

  • wysoka skuteczność leczenia, która zwłaszcza w II trymestrze ciąży sięga prawie 90% [3,12],
  • wysoki poziom bezpieczeństwa w ciąży – stosowanie klotrimazolu nie wiąże się ze wzrostem ryzyka wad wrodzonych u dziecka [3,14,16],
  • wysoki poziom tolerancji, brak podrażnień i zmian alergicznych po podaniu klotrimazolu [12],
  • brak działania ogólnoustrojowego – podany miejscowo klotrimazol wchłania się jedynie w niewielkim stopniu do krążenia ogólnego (   10% zaaplikowanej dawki) [2,14].

W literaturze medycznej znaleźć można informacje, jakoby Candida albicans promował występowanie stanu zapalnego w obrębie nabłonka pochwy. Racjonalnym wydaje się zatem dodatkowe działanie przeciwzapalne. Właściwość taką posiada po części właśnie klotrimazol, który w miejscu podania działa hamująco na syntezę cytokin prozapalnych [8].

Klotrimazol jako rekomendacja farmaceuty

Biorąc pod uwagę powyższe informacje racjonalnym (w przypadku wystąpienia grzybiczej infekcji intymnej) wydaje się zastosowanie przez kobietę w ciąży właśnie klotrimazolu. Rekomendacja farmaceuty w tej sprawie pokrywać się będzie również z zaleceniami lekarzy ginekologów. Klotrimazol jest wszak najczęściej zalecaną przez nich substancją dla kobiet w ciąży – stanowi nawet 70% rekomendacji w gabinetach ginekologicznych [17,18]. Nic nie stoi zatem na przeszkodzie, aby to farmaceuta wskazał klotrimazol jako lek skuteczny i bezpieczny dla kobiet w ciąży.

Literatura:

  1. Prevalence of antenatal vulvovaginal candidiasis: our experience, Arul ARS, Sony P, Iyanar K., Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2017; 6(2): 443–6.
  2. Antifungal drugs during pregnancy: an updated review, Benoit Pilmis, Vincent Jullien, Jack Sobel, Marc Lecuit, Olivier Lortholary, Caroline Charlier, J Antimicrob Chemother 2015; 70: 14-22
  3. Treatment of vaginal candidiasis for the prevention of preterm birth: a systematic review and meta-analysis, Christine L Roberts, Charles S Algert, Kristen L Rickard, Jonathan M Morris, Systematic Reviews (2015)4:31
  4. Wybrane aspekty farmakoterapii kandydoz, Irena Paczkowska, Agnieszka Wójtowicz, Anna Malm, Farm Pol, 2010, 66(8): 539-543
  5. Yeast infection in pregnancy? Think twice about fluconazole, Amir Barzin, Anne Mounsey, The Journal of Family Practice, 2016, Vol 65, No 9
  6. Przegląd preparatów najczęściej stosowanych w leczeniu chorób grzybiczych, Marta Szymańska, Andrzej Baranowski, Dariusz Płachta, Biuletyn Wydziału Farmaceutycznego AMW, 2007, 1, 1-12
  7. The colonization with Candida species is more harmful in the second trimester of pregnancy, i]Iris Holzer, Alex Farr, Herbert Kiss, Michael Hagmann, Ljubomir Petricevis, Arch Gynecol Obstet (2017) 295: 891-895
  8. Vulvovaginal candidosis: contemporary challenges and the future of prophylactic and therapeutic approaches, Shu Yih Chew, Leslie Thian Lung Than, Mycoses, 2016, 59, 262-273
  9. Nawrotowe zapalenie sromu i pochwy – porady dotyczące leczenia, Merida Miller, Ginekologia po Dyplomie 2014; 16(5): 59-68
  10. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie leczenia ostrego i nawrotowego grzybiczego zapalenia pochwy i sromu – stan wiedzy na 2008 rok, Jan kotarski, Krzysztof Drews, Romuald Maleszka, Tomasz Rechberger, Jarosław Woroń, Jacek Tomaszewski, Ginekol Pol. 2008, 79, 638-652
  11. Antifungal therapy during pregnancy, Coleman T. King, P. David Rogers, John D. Cleary, Stanley W. Chapman, Clinical Infectious Diseases, 1998; 27: 1151-60
  12. The frequency of Candida infections in pregnancy and their treatment with clotrimazole, W. Freich, A. Gad, Current Medical Research and Opinion, Vol.4, No 9, 1977
  13. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie zakażeń przenoszonych drogą płciową w położnictwie i ginekologii, Przegląd Menopauzalny 4/2004
  14. Antifungal drugs in pregnancy: a review, Varsha V Moudgal, Jack D Sobel, Expert Opin. Drug Saf. (2003) 2(5): 475-483
  15. Charakterystyka Produktu Leczniczego Canesten
  16. Topical antiviral and antifungal medications in pregnancy: a review of safety profiles, Viral M. Patel, Robert A. Schwartz, William C. Lambert, Dermatology and Pathology Rutgers New Jersey Medical School, 10.1111/jdv.14297
  17. Prevalence of vulvovaginal candidiasis in gynecological practices in Germany: a retrospective study of 954,186 patients, Louis Jacob, Mara John, Matthias Kalder, Karel Kostev, Current Medical Mycology 2018, 4(1): 6-11
  18. Prevalence of prescribing in pregnancy using the Irish primary care research network: a pilot study, Paul Dillon, Kirsty K O’Brien, Ronan McDonnel, Erica Donnelly-Swift, Rose Galvin, Adam Roche, Kate Cronin, Pregnancy and Childbirth (2015) 15:67