PROFIL PACJENTA
Pacjentką jest 38-letnia Pani Sylwia. Kobieta zgłosiła się po pomoc, gdyż od kilku dni nieprzerwanie boli ją ząb. Z racji odległego terminu na wizytę u dentysty pacjentka prosi Cię o pomoc. Co prawda stosuje od kilku dni ibuprofen, jednak ból nie przechodzi. Dodatkowo Pani Sylwia zauważyła, że odkąd przyjmuje ibuprofen co jakiś czas odczuwa dyskomfort w obrębie żołądka. Prosi zatem o skuteczny i bezpieczny lek przeciwbólowy.
OPIS PRZYPADKU
Pani Sylwia nie jest odosobnionym przypadkiem pacjenta, który poszukuje skutecznego leku na doskwierający jej ból. Według Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu (IASP) ból to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne, związane z obecnym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek [1]. Nieleczony lub leczony nieefektywnie niekorzystnie wpływa na jakość życia i funkcjonowanie organizmu – stąd potrzeba dobrze dobranej terapii przeciwbólowej.
Pacjentka stosuje od kilku dni ibuprofen. To substancja z I stopnia drabiny analgetycznej, należąca do grupy NLPZ [2]. Mechanizm działania NLPZ-ów opiera się na hamowaniu cyklooksygenaz (COX-1 i COX-2) [3]. Efekt przeciwbólowy połączony jest w ich przypadku z działaniem przeciwzapalnym – i tu niestety pojawia się nierzadko problem. Dlaczego?
NLPZ I ICH POTENCJALNE DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), pomimo faktu, że są jednymi z najczęściej stosowanych substancji leczniczych na świecie – przez umieszczenie na I stopniu drabiny analgetycznej są nierzadko mylnie odbierane jako najbezpieczniejsza forma leczenia bólu [3,4]. Niestety – stosowane przewlekle, nierzadko nadużywane, a w szczególności u osób z grup ryzyka mogą przyczyniać się do:
- uszkodzeń górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego (nadżerki, owrzodzenia) – są one często początkowo odczuwane jako dolegliwości bólowe w obrębie żołądka
- uszkodzeń nerek (NLPZ hamują COX-1 i COX-2, a wytwarzane przez te enzymy prostaglandyny działają ochronnie na nerki)
- wzrostu ryzyka krwawień (szczególnie po ibuprofenie)
- skórnych reakcji uczuleniowych (część pacjentów wykazuje nadwrażliwość na NLPZ, np. w postaci pokrzywki) [3,5,6,7].
Co zatem może być alternatywą dla I stopnia drabiny WHO – zwłaszcza, jeśli nie jest on wystarczająco skuteczny w danym przypadku?
KODEINA JAKO PRZEDSTAWICIEL II STOPNIA DRABINY ANALGETYCZNEJ
II stopień drabiny analgetycznej WHO obejmuje ból o umiarkowanym nasileniu wg skali NRS [2]. Ten rodzaj leczenia znajduje zastosowanie w momencie niewystarczającej skuteczności leków ze stopnia I-go. Jednym z leków, który należy do tej właśnie grupy jest kodeina.
Kodeina, czyli 3-metylomorfina to łagodny opioid [8]. Substancja ta jest prolekiem, który oddziałuje na receptory opioidowe [1,8]. W odróżnieniu jednak od np. morfiny nie oddziałuje na inne receptory, przez co ma ograniczone ryzyko m.in. hamowania ośrodka oddechowego [9]. Badania potwierdzają, że w stosowanych standardowych dawkach kodeina:
- nie wywołuje euforii
- nie wywołuje depresji oddechowej
- rzadko prowadzi do uzależnienia [8].
Co więcej – z racji mechanizmu działania (nie oddziałuje na COX-1 i COX-2) – pozbawiona jest działań niepożądanych znanych ze stosowania NLPZ [8]. Co więcej – jest ona bezpieczniejszą alternatywą m.in. dla nimesulidu i meloksykamu pod względem możliwości wywoływania przez te substancje niepożądanych zmian skórnych u pacjentów [7].
CZY MOŻNA ŁĄCZYĆ ZE SOBĄ LEKI PRZECIWBÓLOWE?
Odpowiedź brzmi – tak i nie. Bezsprzecznie nie wolno łączyć ze sobą dwóch leków z grupy NLPZ, gdyż z racji tego samego mechanizmu nie zwiększamy skuteczności, a jedynie potęgujemy ryzyko wywołania działań niepożądanych [1]. Dopuszczalne jest jednak łączenie ze sobą m.in. leku z drugiego szczebla drabiny analgetycznej (np. kodeiny) z lekiem z I szczebla (np. z paracetamolem) [1,8].
Połączenie kodeiny i paracetamolu pozwala zbudować szerszy zakres aktywności przeciwbólowej (poprzez połączenie ze sobą dwóch mechanizmów działania), przy jednoczesnym ograniczaniu potencjalnych działań niepożądanych, jakie mogłyby powstać chociażby przy dalszym zwiększaniu dawki jednego z leków [8]. Badania z udziałem połączenia kodeiny i paracetamolu pokazują, że niskodawkowe kombinacje kodeiny są efektywne i bezpieczne [8]. Dodatek paracetamolu, który w dawkach terapeutycznych nie wykazuje typowych dla NLPZ działań niepożądanych nie obniża poziomu bezpieczeństwa takiego połączenia [1].
Co zatem można zarekomendować pacjentce?
[farmacja_czytaj_dalej]
SOLPADEINE JAKO PRZYKŁAD POŁĄCZENIA KODEINY I PARACETAMOLU
Biorąc pod uwagę fakt, że stosowane przez pacjentkę leczenie nie przynosi zamierzonych skutków, a także obecność dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego po zastosowaniu ibuprofenu warto zarekomendować pacjentce efektywne i bezpieczne połączenie kodeiny i paracetamolu w postaci produktu leczniczego Solpadeine Max [10].
Solpadeine Max zawiera w swoim składzie:
- 500 mg paracetamolu
- 12,8 mg kodeiny fosforanu
- 30 mg kofeiny [10].
Produkt ten wskazany jest do krótkotrwałego uśmierzania bólu o umiarkowanym nasileniu, wymagającego silniejszego działania przeciwbólowego niż obserwowane po podaniu jednoskładnikowego leku przeciwbólowego [10]. Poza obecnością kodeiny i paracetamolu produkt zawiera adiuwant w postaci kofeiny, która dodatkowo wzmacnia działanie przeciwbólowe leku. Taka kombinacja bardzo dobrze wpisuje się w zalecenia drabiny analgetycznej WHO pod względem redukowania i łagodzenia bólu o umiarkowanym nasileniu [2,10].
SOLP/ML/2022/494
Literatura:
- Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u chorych na nowotwory z bólem, pod redakcją Wojciecha Lepperta i Jerzego Wordliczka, Paliative Medicine in Practice 2018; 12, 1, 44-58
- Recommendations for assessment and management of pain in cancer patients, Leppert W., Wordliczek J, et.al., Oncol Clin Pract 2018; 14:1-14
- NLPZ a powikłania sercowo-naczyniowe i gastroenterologiczne – algorytm wyboru, Włodzimierz Samborski i inni, Varia Medica 2018, tom 2, nr 6, 571-578
- WHO Analgesic Ladder, Aabha A. Anekar, Marco Cascella, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554435/
- Stosowanie analgetyków nieopioidowych a przewlekła choroba nerek, Michał Graczyk, Małgorzata Krajnik, Medycyna Paliatywna w Praktyce 2013; 7, 3-4: 95-104
- Wybrane aspekty bezpieczeństwa leczenia NLPZ, Krzysztof Rell, Pediatr Med Rodz. 2011, 7(1): 41-48
- The safety of codeine in patients with non-steroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity: A preliminary study, E. Celebioglu, G. Karakaya, A.F. Kalyoncu, Allergol Immunopathol (Madr). 2013;41(3): 163-168
- Resolving issues about efficacy and safety of low-dose codeine in combination analgesic drugs: a systematic review, Ivan Celic, et.al., Pain Ther (2020) 9:171-194
- Podstawowe mechanizmy działania przeciwbólowego opioidów, Barbara Przewłocka, Medycyna Paliatywna w Praktyce 2017; 11, 2:48-54
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Solpadeine Max
Solpadeine Max, (500 mg + 30 mg + 12,8 mg), tabletki musujące Skład: Każda tabletka zawiera 500 mg paracetamolu, 30 mg kofeiny i 12,8 mg kodeiny fosforanu półwodnego. Ponadto tabletki zawierają sorbitol (E420), sacharynę sodową, sodu wodorowęglan, sodu laurylosiarczan, kwas cytrynowy bezwodny, sodu węglan bezwodny, powidon K-25, dimetykon 350. Wskazania do stosowania: Solpadeine Max jest zalecany do krótkotrwałego uśmierzania ostrego, umiarkowanego bólu wymagającego silniejszego działania przeciwbólowego niż obserwowane po podaniu samego jednoskładnikowego leku przeciwbólowego. Leczenie: bólu głowy, migreny (z aurą i bez aury), ból zęba (w tym bólu po ekstrakcji), bolesnego miesiączkowania, bólu mięśni, neuralgii, bólu pleców, bólu kości i stawów związanego z zapaleniem stawów i reumatyzmem, bólu związanego z uszkodzeniami w wyniku nadmiernego wysiłku i skręceniami oraz rwy kulszowej. Ten produkt jest wskazany dla osób w wieku 12 lat i powyżej. Dawkowanie i sposób podawania: Wyłącznie do podawania doustnego. Dorośli: Rozpuścić jedną lub dwie tabletki w co najmniej połowie szklanki wody (200 ml) i podawać co 4–6 godzin, maksymalnie 4 razy na dobę, w razie potrzeby. Młodzież w wieku od 16 do 18 roku życia: Rozpuścić jedną lub dwie tabletki w co najmniej połowie szklanki wody (200 ml) i podawać co 6 godzin, maksymalnie 4 razy na dobę, w razie potrzeby. Nie przekraczać dawki 8 tabletek na dobę (co jest równoważne 4 g paracetamolu, 102,4 mg kodeiny fosforanu półwodnego i 240 mg kofeiny). Młodzież w wieku od 12 do 15 roku życia: Rozpuścić jedną tabletkę w co najmniej połowie szklanki wody (200 ml) i podawać co 6 godzin, maksymalnie 4 razy na dobę, w razie potrzeby. Nie należy przyjmować więcej niż 4 tabletki na dobę (co jest równoważne 2 g paracetamolu, 51,2 mg kodeiny fosforanu półwodnego i 120 mg kofeiny). Tabletka rozpuszcza się przez maksymalnie 2 minuty. Pacjenci w podeszłym wieku: U pacjentów w podeszłym wieku może być konieczne zmniejszenie dawki. Dzieci w wieku poniżej 12 lat: Kodeiny nie należy stosować u dzieci w wieku do 12 lat ze względu na ryzyko wystąpienia toksycznego działania opioidów w związku ze zmiennym i nieprzewidywalnym metabolizmem kodeiny do morfiny. Nie przekraczać zalecanej dawki dobowej ani określonej liczby dawek ze względu na ryzyko uszkodzenia wątroby. Minimalny odstęp między dawkami: 4 godziny. Jeżeli ból lub gorączka trwa dłużej niż 3 dni albo wystąpiło pogorszenie lub inne objawy, leczenie należy przerwać i skonsultować się z lekarzem. Przeciwwskazania: Produkt Solpadeine Max jest przeciwwskazany u pacjentów z nadwrażliwością na substancje czynne (paracetamol, kofeina, kodeina, opioidowe leki przeciwbólowe) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Produkt jest przeciwwskazany w następujących przypadkach: kobiety karmiące piersią; depresja oddechowa, przewlekłe zaparcia; pacjenci, w przypadku których wiadomo, że mają bardzo szybki metabolizm CYP2D6; u wszystkich pacjentów pediatrycznych (w wieku 0–18 lat) poddawanych zabiegowi usunięcia migdałka podniebiennego (tonsilektomia) i (lub) gardłowego (adenoidektomia) z powodu obturacyjnego bezdechu sennego ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia poważnych i zagrażających życiu działań niepożądanych. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Należy poinformować pacjentów, aby jednocześnie nie stosowali innych produktów zawierających paracetamol. W następujących przypadkach paracetamol należy podawać wyłącznie z zastosowaniem szczególnej ostrożności: niewydolność wątrobowokomórkowa (Child-Pugh < 9); przewlekły alkoholizm; niewydolność nerek (GFR ≤ 50 ml/min); zespół Gilberta (rodzinna niehemolityczna żółtaczka); jednoczesne stosowanie innych leków wpływających na czynność wątroby; niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD); niedokrwistość hemolityczna; niedobór glutationu; odwodnienie; przewlekłe niedożywienie; osoby w podeszłym wieku, dorosłe i młodzież o masie ciała poniżej 50 kg. Przewlekłe stosowanie dowolnego typu leku przeciwbólowego w przypadku bólu głowy może spowodować jego pogorszenie. Jeżeli występuje taka sytuacja lub jej podejrzenie, należy uzyskać poradę medyczną i przerwać leczenie. Rozpoznanie bólu głowy z powodu nadużywania leków należy podejrzewać u pacjentów cierpiących na częste lub codzienne bóle głowy pomimo regularnego stosowania leków przeciwbólowych (lub ze względu na takie stosowanie). Należy zachować ostrożność u pacjentów chorych na astmę uczulonych na kwas acetylosalicylowy, ponieważ obserwowano niewielkie skurcze oskrzeli związane ze stosowaniem paracetamolu (reakcja krzyżowa). W razie przedawkowania należy niezwłocznie uzyskać poradę medyczną nawet w przypadku dobrego samopoczucia, ponieważ istnieje ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia wątroby. Kodeina: Przedłużone regularne stosowanie, o ile nie jest prowadzone pod nadzorem medycznym, może prowadzić do uzależnienia fizycznego oraz psychologicznego i po przerwaniu stosowania może skutkować objawami odstawienia, takimi jak niepokój i rozdrażnienie. Pacjenci stosujący inhibitory monoaminooksydazy (MAOI) obecnie lub w ciągu ostatnich dwóch tygodni nie powinni stosować tego produktu. Metabolizm CYP2D6 Kodeina jest metabolizowana przez enzym wątrobowy CYP2D6 do morfiny. Jeśli pacjent ma niedobór lub jest całkowicie pozbawiony tego enzymu, nie zostanie uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe. Szacunkowe dane wskazują, że do 7% populacji kaukaskiej może mieć niedobór tego enzymu. Jednak u pacjenta z szybkim lub bardzo szybkim metabolizmem, istnieje zwiększone ryzyko działań niepożądanych toksyczności opioidów podczas zwykle zalecanych dawek. U tych pacjentów kodeina jest szybko przekształcana do morfiny, co prowadzi do osiągnięcia większego niż spodziewane stężenie morfiny. Ogólnymi objawami toksyczności opioidów są: dezorientacja, senność, płytki oddech, małe źrenice, nudności, wymioty, zaparcia i brak apetytu. W ciężkich przypadkach mogą to być: objawy związane z hamowaniem czynności układu krążenia i układu oddechowego, które mogą zagrażać życiu, a w rzadkich przypadkach prowadzić do zgonu. Szacunkową częstość występowania bardzo szybkiego metabolizmu w różnych populacjach przedstawiono poniżej: Afrykańska/Etiopska 29%; Afroamerykańska 3,4% do 6,5%; Azjatycka 1,2% do 2%; Kaukaska 3,6% do 6,5%; Grecka 6,0%, Węgierska 1,9%, Północnoeuropejska 1-2% Populacja pediatryczna Stosowanie u dzieci w okresie pooperacyjnym: W publikowanej literaturze istnieją doniesienia, że kodeina stosowana pooperacyjnie u dzieci po zabiegu usunięcia migdałka podniebiennego i (lub) gardłowego w obturacyjnym bezdechu śródsennym, prowadzi do rzadkich, lecz zagrażających życiu działań niepożądanych, w tym do zgonu. Wszystkie dzieci otrzymały kodeinę w dawkach, które były w odpowiednim zakresie dawek; jednak istnieją dowody, że te dzieci bardzo szybko, albo szybko metabolizują kodeinę do morfiny. Dzieci z zaburzeniami czynności układu oddechowego: Kodeina nie jest zalecana do stosowania u dzieci, u których czynność układu oddechowego może być zaburzona, w tym u dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, ciężkimi zaburzeniami serca lub układu oddechowego, zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc, wielonarządowymi urazami lub rozległymi zabiegami chirurgicznymi. Te czynniki mogą nasilać objawy toksyczności morfiny. Kodeina, podobnie jak inne opioidy, powinna być stosowana ostrożnie u pacjentów z niedociśnieniem, niedoczynnością tarczycy, urazem głowy albo podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Pacjenci z zaburzeniami niedrożności jelit albo ostrymi schorzeniami brzucha powinni skonsultować się z lekarzem przed przyjęciem tego produktu. Pacjenci, u których wykonano cholecystektomię, powinni skonsultować się lekarzem przed przyjęciem tego produktu, ponieważ u niektórych pacjentów może wystąpić ostre zapalenie trzustki. Należy poinformować pacjentów, aby jednocześnie nie stosowali innych produktów zawierających kodeinę. Kofeina: Należy unikać nadmiernego spożywania kofeiny (np. kawy, herbaty i niektórych napojów w puszkach) w trakcie przyjmowania tego produktu. Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych: Solpadeine Max zawiera sód (427 mg sodu w każdej tabletce). Należy wziąć to pod uwagę, w przypadku gdy pacjent przyjmuje dietę ubogosodową, np. pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, z niewydolnością serca lub nerek, z obrzękami, bądź pacjentki w ciąży. Solpadeine Max zawiera sorbitol (E420). Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją fruktozy nie powinni przyjmować tego leku. Działania niepożądane: Poniżej wymieniono działania niepożądane pochodzące z obszernych badań po wprowadzeniu leku do obrotu według klasyfikacji układów i narządów oraz częstości. Do klasyfikacji działań niepożądanych zastosowano następującą konwencję: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do < 1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (częstości nie można określić na podstawie dostępnych danych). Paracetamol: Zaburzenia krwi i układu chłonnego: Trombocytopenia: Bardzo rzadko; Zaburzenia układu immunologicznego: Anafilaksja: Bardzo rzadko, Alergie (bez obrzęku naczynioruchowego): Rzadko; Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: Skurcz oskrzeli u pacjentów uczulonych na aspirynę i inne NLPZ: Bardzo rzadko; Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: Zaburzenia czynności wątroby: Bardzo rzadko; Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Skórne reakcje nadwrażliwości, w tym wysypka skórna, świąd, potliwość, plamica, pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy: Bardzo rzadko, Toksyczne martwicze oddzielenie się naskórka (TEN), zapalenie skóry wywołane lekami, zespół Stevensa-Johnsona (SJS): Bardzo rzadko; Zaburzenia nerek i dróg moczowych: Sterylny ropomocz (mętny mocz): Bardzo rzadko. Kofeina: Zaburzenia układu nerwowego: Nerwowość, Zawroty głowy: Nieznana. Kodeina: Działania niepożądane zależą od dawki i metabolizmu u indywidualnego pacjenta. Zaburzenia psychiczne: W przypadku przedłużonego stosowania kodeiny w wyższych dawkach może wystąpić uzależnienie od leku: Nieznana; Zaburzenia układu nerwowego: Zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, pogorszenie bólu głowy w przypadku przedłużonego stosowania, senność: Nieznana; Zaburzenia przewodu pokarmowego: Zaparcia, nudności, wymioty, niestrawność, uczucie suchości w jamie ustnej, ostre zapalenie trzustki u pacjentów z obecnością cholecystektomii w wywiadzie: Nieznana; Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Świąd, potliwość: Nieznana; Zaburzenia nerek i dróg moczowych: Trudności w oddawaniu moczu: Nieznana. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Pracownicy służby zdrowia powinni zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Podmiot odpowiedzialny posiadający pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: Perrigo Poland Sp. z o.o. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 23957 Produkt leczniczy wydawany bez przepisu lekarza – OTC. Przygotowane na podstawie ChPL z dnia 20.02.2020.