Krople na suche oko – kategorie, skład i bezpieczeństwo

Ludzkie oko to organ, dzięki któremu (ujmując to dosłownie) możemy obserwować świat wokół nas. Aby jednak mogło ono bez przeszkód spełniać swoją rolę, musi zostać spełnione wiele czynników jednocześnie. Jednym z nich jest stopień nawilżenia powierzchni gałki ocznej, od którego uzależniona jest zarówno zdolność do widzenia, jak i komfort psychiczny danej osoby. W otaczającym nas świecie pojawia się coraz to więcej czynników, mających negatywny wpływ na stan nawilżenia naszych oczu. Konsekwencją tego są liczne wizyty pacjentów w aptekach, z prośbą o pomoc w związku z wysuszeniem powierzchni oka. 

Warto zatem przypomnieć sobie i usystematyzować informacje na temat dostępnych w aptekach produktów do nawilżania oczu. Czy wszystkie działają jednakowo? Czy ich skład różni się znacząco?

Zespół suchego oka

Codziennie co najmniej kilkukrotnie słyszymy w aptece zapytanie o preparaty na tzw. suche oko. Czym jest to zjawisko? Zgodnie z definicją zespołem suchego oka (ZSO) nazywa się wieloczynnikową chorobę, obejmującą swoim zasięgiem powierzchnię oka [1]. W ramach tego schorzenia dochodzi do zaburzenia homeostazy (a więc równowagi) w obrębie filmu łzowego, czego konsekwencją są zwykle subiektywne odczucia pacjentów w postaci:

  • pieczenia;
  • swędzenia;
  • zaczerwienienia;
  • światłowstrętu;
  • uczucia obecności „piasku” pod powiekami, ciała obcego;
  • łzawienia;
  • zamglonego widzenia [1,2].

Zespół suchego oka, choć nie należy do chorób cywilizacyjnych, staje się coraz poważniejszym problemem w praktyce lekarzy okulistów. Według różnych źródeł co piąty (a nawet co trzeci) pacjent zgłaszający się do okulisty deklaruje występowanie objawów typowych dla ZSO [2,3]. 

Kto jest zatem najbardziej narażony na wystąpienie zjawiska suchego oka i jakie są główne czynniki ryzyka? Zgodnie z danymi literaturowymi do najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia ZSO zalicza się:

  • Czynniki niemodyfikowalne, a wśród nich czynniki ogólne i genetyczne, takie jak: wiek, płeć, rasa, choroby.
  • Czynniki modyfikowalne, do których zalicza się:
    • czynniki środowiskowe: zanieczyszczenie powietrza, stopień jego wilgotności, temperatura otoczenia, użytkowanie monitorów urządzeń elektronicznych,
    • czynniki pozaśrodowiskowe, w tym: stosowanie określonych grup leków, niewłaściwa i niewystarczająca dieta, palenie papierosów, stosowanie soczewek kontaktowych, ciąża [1,4].

W celu lepszego zrozumienia wyżej wymienionych składowych należy zrozumieć mechanizmy, odpowiedzialne za powstawanie i patogenezę zespołu suchego oka. Główną rolę w jego indukcji odgrywają zmiany w strukturze i/lub ilości filmu łzowego, a więc płynu stanowiącego swoistą barierę ochronną dla oczu [2]. Warstwa filmu łzowego ma grubość około 6−10 mikrometrów i składa się z 3 warstw:

  • Najbardziej zewnętrznej, powierzchniowej (inaczej tłuszczowej). Wytwarzana jest ona przez gruczoły Meiboma i składa się głównie z estrów cholesterolu i wosków estrowych [2,5]. Do jej zadań należy ochrona oka przed wysychaniem i zmniejszanie tarcia powiek o powierzchnię gałki ocznej (a to w wyniku natłuszczania jej powierzchni) [2,5].
  • Środkowej, tzw. wodnej, stanowiącej blisko 98% grubości całego filmu łzowego. Jako nośnik tlenu i substancji o charakterze antybakteryjnym stanowi ochronę przed zakażeniem dla głębszych warstw oka. Dodatkowo pełni rolę nawilżającą dla powierzchni gałki ocznej [2,5].
  • Wewnętrznej, tzw. śluzowej, której głównym składnikiem jest glikoproteina o nazwie mucyna. Jej rolą jest utrzymywanie filmu łzowego na powierzchni gałki ocznej. Wytwarzana jest w komórkach kubkowych spojówki [2, 5].

W fizjologicznych warunkach film łzowy odznacza się określoną osmolarnością. W warunkach występowania ZSO osmolarność wzrasta, czego konsekwencją jest zwiększone odparowywanie łez i tym samym wzrost wysuszenia powierzchni oka [1]. Stan ten prowadzi do uwolnienia w obrębie gałki ocznej mediatorów prozapalnych i powstania w jej obrębie przewlekłego stanu zapalnego, który de facto uznawany jest (po hiperosmolarności) za główną składową patomechanizmu ZSO [1].

I tutaj właśnie dochodzimy do momentu, w którym łączą się ze sobą czynniki ryzyka ZSO z jego patomechanizmem. A dokładniej – każdy z wymienionych wcześniej elementów ryzyka ma podobny wpływ na wystąpienie hiperosmolarności filmu łzowego i indukcję stanu zapalnego w obrębie gałki ocznej. Dla przykładu: 

  • wiek – zgodnie z aktualnymi danymi ryzyko wystąpienia ZSO rośnie wraz z wiekiem, zwłaszcza po ukończeniu 40. roku życia, kiedy to następuje powolne zanikanie gruczołów łzowych;
  • płeć – znacznie bardziej na wystąpienie ZSO narażone są kobiety, zwłaszcza w okresie menopauzalnym i postmenopauzalny;
  • rasa – według licznych badań ZSO znacznie częściej występuje u rasy Azjatyckiej (nawet dwu-, trzykrotnie częściej aniżeli u przedstawicieli innych ras);
  • choroby – schorzenia o podłożu autoimmunologicznym (jak RZS lub zespół Sjögrena) są najczęstszą przyczyną występowania ZSO, tym bardziej że bardzo często dotykają one kobiet w okresie menopauzalnym. Poza nimi jako prawdopodobny czynnik ryzyka wymienia się cukrzycę i nadciśnienie tętnicze;
  • otaczające nas środowisko i przestrzeń – silnie zanieczyszczone powietrze, bardzo niskie temperatury, niska wilgotność (zwłaszcza zimą w okresie grzewczym, klimatyzacja), dym tytoniowy – prowadzą do podrażnienia i uszkodzenia powierzchni gałki ocznej i zmniejszenia stopnia jej nawodnienia = hiperosmolarność filmu łzowego;
  • użytkowanie monitorów, smartfonów itp. – zwłaszcza u dzieci wiąże się ze zmniejszeniem częstości mrugania (a więc nawilżania i oczyszczania powierzchni oka), co w konsekwencji prowadzi do wzrostu osmolarności filmu łzowego i wystąpienia objawów ZSO [3,4,5,6,7,8].

Na szczególną uwagę (zwłaszcza z punktu widzenia farmaceuty) zasługują jednak czynniki ryzyka z zakresu stosowanych przez pacjenta leków.

Apteczne preparaty na Zespół Suchego Oka

Pacjenci, w celu zniwelowania objawów ZSO, zdecydowanie najczęściej wybierają krople do oczu. Mnogość tego typu preparatów w aptekach wymaga usystematyzowania informacji na temat tego, z czym mamy do czynienia w codziennej pracy za pierwszym stołem. A wybór jest niemały. 

Kategoria produktu

Spośród dostępnych preparatów zdecydowana większość jest zarejestrowana jako wyrób medyczny. Czym różni się wyrób medyczny od produktu leczniczego? Definicja nie jest tak prosta i oczywista, jak mogłoby się wydawać. Zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych za takowy uznaje się narzędzie, przyrząd, urządzenie, oprogramowanie lub materiał przeznaczone do używania specjalnie w celach diagnostycznych, lub terapeutycznych, za pomocą których można diagnozować, zapobiegać, monitorować, leczyć lub łagodzić przebieg choroby [9]. Kierując się tą zasadą, preparaty służące do nawilżania oczu czy soczewek kontaktowych podlegają zwykle regulacjom wyrobu medycznego. Inaczej sprawa przedstawia się w przypadku preparatów, których przeznaczeniem jest regeneracja uszkodzeń oczu, wywołanych czynnikami środowiskowymi – te zwykle zaliczane są do produktów leczniczych [9].

Przeglądając apteczne zasoby, najczęściej spotkać się można z produktami o statusie wyrobu medycznego, których przeznaczeniem jest uzupełnienie niedoboru łez i nawilżenie soczewek kontaktowych. Produktów leczniczych, mających przeznaczenie do zastosowania w przebiegu ZSO, jest zaledwie kilka. Co ciekawe – praktycznie nie istnieją krople o statusie suplementu diety, które miałyby zastosowanie w niwelowaniu objawów zespołu suchego oka.

Skład produktu

Najczęściej stosowanymi substancjami w kroplach do oczu o przeznaczeniu do stosowania w zespole suchego oka są:

  • hialuronian sodu – najczęściej stosowana substancja nawilżająca w kroplach do oczu. Z punktu widzenia budowy hialuronian sodu (HA) jest glikozaminoglikanem o właściwościach silnie nawilżających. Są one efektem wysokiej zdolności do wiązania wody przez cząsteczki HA, która wynosić może nawet 1000-krotną jego masę [10]. Poza nawilżaniem hialuronian wykazuje działanie gojące na rany oraz zabezpiecza przed powstawaniem uszkodzeń w wyniku działania wolnych rodników [10];
  • glikol propylenowy/ polietylenowy – to jeden z czynników tworzących mikroemulsje w kroplach ocznych [11]. Jest tzw. demulecentem, zawieszonym w czynniku żelującym, którym może być HP-guar, razem z boranami i sorbitolem. Po aplikacji kropli dochodzi do uwolnienia sorbitolu, który rozpuszcza się w wodzie i pozwala na penetrację boranów, z pierwiastkami spotykanymi w filmie łzowym. Dzięki temu możliwe jest wytworzenie wiązań krzyżowych. HP-guar rozpościerając się po powierzchni rogówki i spojówki, ochrania glikolowe czynniki zwilżające przed wypłukaniem, zwiększając czas retencji na powierzchni oka [12];
  • HP-Guar/Boran + sorbitol – specjalny składnik wiskoelastyczny, który reaguje na PH oka zmieniając swoje właściwości na bardziej lepkie, przez co dłużej utrzymuje składniki kropli na powierzchni oka. 
  • HP-Guar + hialuronian sodu – podwójny polimer, działa na uszkodzone komórki powierzchni oka, przyśpieszając proces ich gojenia; niczym opatrunek [13]. Połączenie składników w jeden polimer daje dwa razy lepsze nawilżenie powierzchni oka w porównaniu z pojedynczym kwasem hialurownowym [14]. Ponadto dodatek HP-Guaru zapewnia znacznie mniejszą utratę wody z komórek powierzchni oka w stosunku do samego kwasu hialuronowego.
  • trehaloza – występuje zwykle w połączeniu z kwasem hialuronowym. Jako disacharyd chroni komórki nabłonka rogówki przed wysuszeniem, zapobiegając „uciekaniu” z nich płynów [15]. Według doniesień naukowych nie tylko nawilża, ale dodatkowo chroni komórki rogówki przed przedwczesną apoptozą [15,16]. Według niektórych doniesień ma ona z czasem zastąpić HA w preparatach nawilżających do oczu, z racji dodatkowych właściwości [16];
  • dekspantenol – czyli inaczej prowitamina B5 wykazuje właściwości regenerujące, uczestnicząc w procesach gojenia takich struktur, jak chociażby rogówka czy spojówka [17,18];
  • citikolina – substancja, do której poznania pełnych właściwości potrzebne są dodatkowe badania. Na chwilę obecną wiadomo, iż uczestniczy w syntezie fosfolipidów i odznacza się działaniem neuroprotekcyjnym [19]. Oprócz preparatów na ZSO znajduje również zastosowanie w politerapii jaskry,
  • alkohol poliwinylowy – należy do grupy polimerów, a jego głównym zadaniem jest wydłużenie czasu kontaktu kropli z powierzchnią gałki ocznej, a tym samym rozciągnięcie w czasie procesu nawilżania oka [20];
  • oleje mineralne, olej rycynowy wysokooczyszczony – substancje o charakterze lipidowym, które zapewniają dłuższy czas retencji oraz wydłużony efekt leczniczy w obrębie gałki ocznej [21]. Wywołują efekt natłuszczenia i chronią oko przed wysuszeniem. W przypadku olejów mineralnych istotne znaczenie ma wielkość  kompleksów lipidowych;
  • wyciągi z rumianku, świetlika, aloesu, oczaru, zielonej herbaty – tradycyjnie stosowane substancje, których zadaniem jest zmniejszanie podrażnienia i zaczerwienienia gałki ocznej [22];
  • hypromeloza – polimer, zwiększający lepkość kropli ocznych i wydłużający ich kontakt z gałką oczną [20]. 

Jak widać zatem mnogość i różnorodność substancji niwelujących objawy zespołu suchego oka, jest duża. Wybór odpowiedniego preparatu uzależniony powinien być zatem od potrzeb pacjenta oraz zdiagnozowanego typu Zespołu Suchego Oka. 

Obecność konserwantów

Przy wyborze kropli do oczu często pada pytanie, które krople wybrać – z konserwantami czy  bez konserwantów? Jaką rolę pełnią konserwanty w preparatach okulistycznych i czy są w nich niezbędne? 

Przy bezpośrednim podaniu kropli na gałkę oczną powstaje ogromne ryzyko zakażeń bakteryjnych. Konsekwencją tego może być naruszenie fizjologicznej bariery struktur oka, a tym samym jej uszkodzenie. Stąd też krople do oczu muszą bezwzględnie spełniać wymóg jałowości. Konserwanty odpowiedzialne są za zapobieganie rozwoju drobnoustrojów oraz za zapewnienie sterylności roztworów leczniczych [20]. Zważywszy na ich rolę, wydawać mogłoby się, że są niezbędne w składzie preparatów okulistycznych, aby spełnić konieczny wymóg jałowości. Nie jest to jednak jedyne rozwiązanie. Jałowość produktu można zachować dzięki specjalnej konstrukcji opakowania kropli. Najnowsze technologie doprowadziły do powstania systemów dozujących krople, zawierających specjalne filtry, membrany, uszczelnienia oraz jednokierunkowe zawory. Konstrukcja ta pozwala na zapewnienie jałowości kropli ocznych, a więc całkowitą eliminację środków konserwujących z ich składu [23]. 

Środki konserwujące wykazują liczne działania na skład preparatu leczniczego, zabezpieczając go przed zanieczyszczeniami. Konserwanty oprócz niszczenia systemów enzymatycznych drobnoustrojów, wykazują, również w pewnym stopniu toksyczność na komórki powierzchni oka. Środki konserwujące rozszczelniają połączenia komórkowe, w ten sposób penetrują do struktur gałki ocznej, gdzie dochodzi do podrażnienia [24]. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi stosowania kropli zawierających konserwanty są ból, pieczenie, łzawienie, kłucie czy też zaczerwienienie oczu. Jest to spowodowane zwiększeniem osmolarności filmu łzowego, skróceniem czasu przerwania filmu łzowego, dysfunkcją gruczołów Meiboma oraz zmniejszeniem wydzielania łez [25]. 

Wytyczne leczenia zespołu suchego oka wskazują na stosowanie kropli bez konserwantów, zawierających substancje o działaniu osmoprotekcyjnym, m.in. HP-Guar i kwas hialuronowy. Krople pozbawione środków konserwujących charakteryzują się wysokim profilem bezpieczeństwa [1]. 

mgr farm. Mateusz Jabłoński

Literatura:

  1. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczące diagnostyki i leczenia Zespołu Suchego Oka, opracowane przez Polskie Towarzystwo Okulistyczne pod przewodnictwem Iwony Grabskiej-Liberek, pto.com.pl, 2017.
  2. Program edukacyjny „Kompendium Okulistyki” – Suche oko, Anna M. Ambroziak, Radosław Różycki, zeszyt 4, grudzień 2008.
  3. Program edukacyjny „Kompendium Okulistyki – Ciężki zespół suchego oka – epidemiologia i klasyfikacja na podstawie aktualnych wytycznych Oddisey Algorytm, Anna M. Ambroziak, zeszyt 1, 2014.
  4. Diagnostyka i postępowanie w zespole suchego oka, Agnieszka Waliszek-Iwanicka, Studia Medyczne Akademii Świętokrzyskiej, tom 4, Kielce 2006.
  5. Zespół „suchego oka” – możliwości leczenia z wykorzystaniem autologicznych „sztucznych łez”, Karolina Janik, Jolanta Antoniewicz-Papis, Ryszard Pogłód, Magdalena Łętowska, Journal of Transfusion Medicine, 2013; 6: 60−65.
  6. Częstość występowania i czynniki ryzyka zespołu suchego oka, Marta Sendecka, Aneta Baryluk, Małgorzata Polz-Dacewicz, Przegląd Epidemiologiczny 2004; 58: 227−233.
  7. Smartphone use is a risk factor for pediatric dry eye disease according to region and age: a case controls tury, Jon Hyung Moon, Kyoung Woo Kim and Nam Ju Moon, BMC Ophthalmology 2016, 16: 188.
  8. Diagnostyka zespołu suchego oka w praktyce okulistycznej, Jerzy Szaflik, Anna M. Ambroziak, Katedra i Klinika Okulistyki II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie.
  9. Charakterystyka Produktu Leczniczego Doxepin Teva. 
  10. Hialuronian: właściwości i zastosowanie w okulistyce, Marjorie J. Rah, Bausch+Lomg, Opublikowano po raz pierwszy w czasopiśmie Optician, maj 2010.
  11. Pawłowska, M. Trwałość cefepimu w kroplach do oczu.
  12. Mikita, A. (2015). Preparaty złożone z kwasem hialuronowym w terapii zespołu suchego oka. OphthaTherapy, 2(2), 116-121.
  13. Rangrajan R, Kraybill B, Ogundele A, Ketelson H, Effects of hyaluronic acid/hydroxypropyl guar artificial tear solution on protection, recovery, and lubricity in models of comeal epithelium. J Ocul Pharmacol Ther. 2015:31(8):491-497.
  14. Miljanovic B, Dana R, Sullivan DA, Schaumberg DA. Impact of dry eye syndrome on vision-related quality of life. Am J Ophthalmol. 2007; 143(3): 409-415.
  15. Trehalose protects corneal epithelial cells from death by drying, Toshihiko Matsuo, Br J Ophthalmol 2001; 85: 610−612.
  16. Trendy i rozwiązania technologiczne – odpowiedź na potrzeby współczesnego społeczeństwa. Tom 1., Monika Maciąg, Kamil Maciąg, Wydawnictwo Naukowe Tygiel, 2017.
  17. Ćwiczenia laboratoryjne – teoria, Pracownia studencka Zakładu Analizy Środowiska Uniwersytetu Gdańskiego, 2011. 
  18. Charakterystyka Produktu Leczniczego Corneregel.
  19. Farmakoterapia jaskry na przełomie XX i XXI wieku – osiągnięcia i nowe możliwości, Magdalena Górska, Barbara Terelak-Borys, Marta Pietruszyńska, Iwona Grabska-Liberek, Postępy Nauk Medycznych 2017, XXX (03): 130−134.
  20. Substancje pomocnicze w lekach do oczu, Anna Kluk, Małgorzata Sznitowska, Farm. Pol., 2010, 66(8), 567−572.
  21. Update on the association between dry eye disease and meibomian gland dysfunction, Tommy Chan, Sharon Chow, Kelvin Wan, Hunter Yuen, Hong Kong Med. J 2019; 25: 38−47.
  22. http://www.s-lab.pl/produkty/leki-bez-recepty-otc/zuma-swietlik-plus-krople-do-oczu.html.
  23. https://ptfarm.pl/wydawnictwa/czasopisma/farmacja-polska/103/-/16112
  24. Czasopismo lekarzy okulistów, Przegląd okulistyczny, Leki bez konserwantów – czy już standard w terapii  jaskry? Misiuk-Hojło M., Mulak M., Katedra i Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
  25. http://okulistykawpolsce.pl/wplyw-terapii-jaskry-produkta