Rolą farmaceuty jest zatem nie tylko dobór właściwego leku przeciwbólowego dla pacjenta, ale także wskazanie właściwych zasad jego stosowania i reagowania na wypadek wystąpienia działań niepożądanych.
Celem niniejszego artykułu jest wskazanie skutecznej i bezpiecznej terapii przeciwbólowej u pacjentów prezentujących ból o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego.
Skala bólu
Ból może być wywołany stanem zapalnym, urazem lub zmianami neurologicznymi. Bez względu na jego źródło, zawsze należy rozważyć zastosowanie u pacjenta leku przeciwbólowego [1]. Dobór odpowiedniego produktu leczniczego oraz właściwej dawki powinien być adekwatny do potrzeb chorego, z uwzględnieniem wielu parametrów, takich jak: przyczyna bólu, wiek pacjenta, choroby współistniejące czy przyjmowane leki.
Narzędziem do komunikacji z pacjentem w przypadku doboru właściwego leku przeciwbólowego powinny być tzw. skale bólu, wśród których jedną z najczęściej używanych jest skala numeryczna.
Na podstawie osi numerycznej (0-10) pacjent określa natężenie bólu w czasie rzeczywistym, gdzie 0 – oznacza brak bólu, a 10 – ból nie do zniesienia [2].
Porozumiewając się z pacjentem, farmaceuta powinien zostawić ocenę natężenia bólu wyłącznie pacjentowi, dzięki czemu trafniej można dokonać doboru właściwego preparatu oraz jego dawki.
W celu uniknięcia wszelkich nieprawidłowości oraz nadużyć związanych ze stosowaniem leków analgetycznych oraz ich dawkowania, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opracowała tzw. drabinę analgetyczną, pozwalającą dobrać właściwą terapię przeciwbólową w oparciu o skalę 0-10 [3].
Jeśli pacjent szacuje nasilenie bólu w zakresie 1-4 pkt, stosuje się leki tzw. pierwszego rzutu, czyli niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), paracetamol lub metamizol. W przypadku, gdy ból osiąga wartość 4-6 pkt, włącza się leczenie skojarzone, polegające na podawaniu słabych opioidów, jak tramadol, dihydrokodeina, nefopam w połączeniu z grupą pierwszą. Natomiast ból silny > 6 pkt wymaga zastosowania leków opioidowych, jak: morfina, oksykodon, fentanyl, buprenorfina czy metadon [4] (Ryc. 1).
Ryc. 1 Zastosowanie drabiny analgetycznej
Stosowanie opioidów również może być wspierane lekami pierwszego rzutu w celu zmniejszenia dawki leków zawierających substancje narkotyczne, a tym samym działań niepożądanych, związanych z ich stosowaniem (terapia multimodalna) [5,6].
Warto wspomnieć, iż w nowoczesnych terapiach bólu włącza się leki, które nie należą do żadnej z grup wymienionych powyżej, ale wykazujących pozytywny wpływ na zmniejszenie odczucia bólu. Należą do nich m.in.: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe, leki uspokajające, leki miorelaksacyjne czy znieczulające miejscowo, czyli tzw. koanalgetyki.
U pacjentów cierpiących na przewlekłe, chroniczne bóle, związane np. z przebytymi urazami, można polecać włączenia leczenia metodami alternatywnymi, jak aromaterapia lub akupunktura. Są to metody przynoszące korzystne efekty w połączeniu z farmakoterapią.
Mechanizm powstawania bólu
Czynnikami odpowiedzialnymi za odczuwanie bólu są enzymy zwane cyklooksygenazami (COX). COX aktywują syntezę prostaglandyn, które odpowiadają za obrzęk, ból lub gorączkę. W organizmie człowieka wyróżnia się dwie podstawowe izoformy COX: COX-1 – cyklooksygenaza konstytutywna oraz COX-2 – cyklooksygenaza indukowana. COX-1 występuje w organizmie w warunkach fizjologicznych, pełniąc funkcje ochronne w przewodzie pokarmowym, nerkach oraz wpływając na prawidłową budowę płytek krwi, jednocześnie odpowiadając za syntezę prostaglandyn i tromboksanu [7]. COX-2 jest produkowana w sytuacji wystąpienia stanu zapalnego, m.in. przez udział cytokin prozapalnych i prowadzi do wzrostu przepuszczalności naczyń krwionośnych, powodując obrzęk, a w konsekwencji uczucie bólu.
Nieustanne badania nad mechanizmem działania leków przeciwbólowych doprowadziły naukowców do odkrycia nowej struktury, swoją budową przypominającej cyklooksygenazę. Nazwano ją COX-3, a miejscem jej występowania jest w głównej mierze ośrodkowy układ nerwowy. COX-3 reagujące na wybrane niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz nieopioidowe leki przeciwbólowe, przy czym jej funkcja nie została jeszcze dokładnie opisana [8].
Głównym mechanizmem działania NLPZ oraz nieopioidowych leków przeciwbólowych jest hamowanie aktywności COX i może on przybierać postać selektywną (jedynie COX-2) bądź nieselektywną (zarówno COX-1, jak i COX-2). Badania wykazały aktywność przeciwbólową leków przez hamowanie aktywności syntazy tlenku azotu oraz ilość leukocytów i reaktywnych form tlenu [9].
Leki przeciwzapalne
Leki przeciwbólowe najczęściej wykazują również działanie przeciwgorączkowe (paracetamol), choć mogą mieć także właściwości spazmolityczne (metamizol).
Efekt przeciwzapalny nie występuje w istotnym stopniu w przypadku nieopioidowych leków przeciwbólowych, co z jednej strony może wpływać na ich ograniczone zastosowanie, jednak niewątpliwie zaletą tych preparatów jest mniejsze ryzyko wystąpienia działań niepożądanych oraz większe bezpieczeństwo stosowania.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne są grupą leków o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym oraz przeciwgorączkowym. Preparaty te różnią się pod względem budowy chemicznej, siły działania i możliwości wystąpienia częstych działań niepożądanych [10].
Grupą najczęściej stosowanych leków o charakterze przeciwbólowym i przeciwzapalnym są tzw. pochodne kwasu propionowego, do których należą m.in.: ibuprofen, naproksen, ketoprofen, deksketoprofen czy flurbiprofen. Powszechnie używane są także pochodne kwasu salicylowego (kwas acetylosalicylowy) czy pochodne kwasu fenylooctowego (diklofenak).
Paracetamol w walce z bólem
Paracetamol (acetaminofen) jest lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym spoza grupy NLPZ. Mechanizm działania opiera się prawdopodobnie na zmniejszeniu aktywności wspomnianej wyżej COX-3 oraz hamowania syntezy prostaglandyn. Obecnie przypuszcza się, że działanie przeciwbólowe paracetamolu może być również związane z oddziaływaniem na receptory kannabinoidowe CB1, powodując w ten sposób zmniejszenie odczucia bólu [11].
Paracetamol stosuje się w przypadku bólów głowy, zębów, menstruacyjnych, kostno-stawowych, reumatycznych, w czasie gorączki oraz przeziębienia lub grypy.
Postać preparatów zawierających paracetamol to m.in.: zawiesiny doustne, krople, czopki, tabletki, granulaty oraz tabletki musujące. Formą, która najszybciej ulega wchłonięciu w jelicie cienkim, a przez to szybko działa przeciwbólowo, są tabletki musujące. Producenci podają czas działania w około 30 minut od zażycia. Jest to niezwykle istotny parametr z uwagi na odczucie ulgi przez pacjenta w tak krótkim czasie. Dobowa bezpieczna dawka paracetamolu wynosi 4 gramy.
To, co wyróżnia paracetamol jako lek pierwszego rzutu w leczeniu bólu, to jego względne bezpieczeństwo, ponieważ działania niepożądane po zastosowaniu tego analgetyku występują rzadko lub bardzo rzadko [13]. Efekt hepatotoksyczny pojawia się najczęściej w sytuacji przyjmowania zbyt dużych dawek leku bądź w efekcie stosowania paracetamolu przez dłuższy okres [14].
Paracetamol nie wykazuje większości interakcji charakterystycznych dla NLPZ, dlatego może być rekomendowany dla osób z nadciśnieniem, cukrzycą czy astmą oskrzelową.
Porównanie parametrów farmakokinetycznych paracetamolu oraz poszczególnych NLPZ przestawiono w Tabeli I [15].
Tabela 1. Porównanie leków przeciwbólowych oraz przeciwzapalnych pod kątem wskazania oraz ryzyka działań niepożądanych
| Nazwa | Zwykle stosowana dawki | Szybkość działania | Działania niepożądane | Rekomendacje |
| Paracetamol | 500-1000 mg | 30 minut* | Zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Ryzyko zatrucia przy przekroczeniu zalecanych dawek dobowych. | Bóle o niewielkim nasilenie głownie głowy, bóle menstruacyjne, gorączka, wspomagająco w przeziębieniu i grypie. |
| Paracetamol + kodeina + kofeina | 500mg+12,8mg+30mg | 15 minut* | Bardzo rzadko: zaburzenia czynności wątroby, reakcje alergiczne, odczyny skórne. Brak znanych działań niepożądanych wynikających z włączenia do składu kofeiny oraz kodeiny. | Ból głowy, migreny (z aurą i bez aury), ból zęba (w tym bólu po ekstrakcji), bolesne miesiączkowanie, ból mięśni, neuralgie, ból pleców, ból kości i stawów związany z zapaleniem stawów i reumatyzmem, ból związany z uszkodzeniami w wyniku nadmiernego wysiłku i skręceniami oraz rwy kulszowej |
| Metamizol | 500 -1000 mg | 1 godzina | Agranulocytoza, leukopenia. | Ból różnego pochodzenia o dużym nasileniu, gorączka, gdy zastosowanie innych środków jest przeciwwskazane lub nieskuteczne. |
| Ibuprofen | 200-600 mg | 1-2 godzin | Niestrawność, ból brzucha, nudności, bóle w nadbrzuszu, bóle kurczowe w jamie brzusznej, dyskomfort w nadbrzuszu, zgaga, wysypki, w tym plamisto-grudkowe |
Bezpieczny dla dzieci i młodzieży, bóle o małym nasileniu, wspomagająco w przeziębieniu i grypie. |
| Naproksen | 250-500 mg | 2-4 godzin | Niestrawność, zgaga, nudności, bóle brzucha, zawroty głowy, bóle głowy, uczucie pustki w głowie, | Bóle kosto-stawowe, RZS, urazy. |
| Ketoprofen/Deksketoprofen | 50-100 mg/25mg | 0,5-1,5 godziny | Złe samopoczucie, niestrawność, nudności, ból brzucha (rzadziej przy deksketoprofenie), wymioty, zwiększenie wyników testów czynności wątroby do wartości granicznych, |
Bóle umiarkowane, kostno-stawowe, urazy. |
| Kwas acetylosalicylowy | 500-1000 mg | 30 min | Bóle żołądka i brzucha, zgaga, nudności, wymioty, niestrawność, zapalenie przewodu pokarmowego, potencjalnie zagrażające życiu krwawienia z przewodu pokarmowego, zwiększone ryzyko krwawień, krwotoki, ryzyko astmy oskrzelowej. | Bóle o małym lub umiarkowanym nasileniu. Nie wolno podawać dzieciom do 12 roku życia. Bóle głowy, gorączka, wspomagająco w przeziębieniu i grypie |
*Dla musującej postaci leków
Analgezja multimodalna
W terapii bólu ważne jest nie tylko osiągnięcie efektu przeciwbólowego, ale także monitorowanie bezpieczeństwa pacjenta podczas stosowania leków analgetycznych. Taki tok postępowania prezentuje holistyczne podejście do terapii pacjenta, dla którego poprawa komfortu życia i samopoczucia poprzez stosowanie leków przeciwbólowych powinna być równie ważna jak wykluczenie powikłań związanych ze stosowaniem produktów przeciwbólowych. Zarówno lekarze, jak i farmaceuci, analizując wzajemne oddziaływanie leków i substancji leczniczych, opracowują schematy leczenia bólu o różnym natężeniu, wykorzystując w tym celu połączenia kliku substancji leczniczych (analgezja multimodalna). Paracetamol najczęściej występuje w połączeniu z ibuprofenem, kwasem acetylosalicylowym, tramadolem, kodeiną, kofeiną czy hioscyną.
Ponieważ w terapii przeciwbólowej ibuprofen, kwas acetylosalicylowy oraz tramadol mogą wykazywać większe prawdopodobieństwo działań niepożądanych oraz ograniczeń w zastosowaniu, warto pochylić się na połączeniu paracetamolu z kodeiną oraz kofeiną, które nie są obarczone takim ryzykiem, natomiast odgrywają ważną rolę w efekcie addycyjnym terapii bólu.
Kodeina należy do leków opioidowych o silnym wpływie na ośrodkowy układ nerwowy. Jej działanie przeciwbólowe wynika z dwóch faktów. Po pierwsze w organizmie człowieka ulega metabolizmowi (z udziałem cytochromu CYP450) do morfiny, która wykazuje działanie przeciwbólowe. Po drugie odkryto kolejne metabolity kodeiny, wspierające działanie analgetyczne takie jak norkodeina (NORC) i kodeino-6-glukuronian (C-6-G) [16]. Działanie przeciwbólowe kofeiny jest około 10 razy słabsze od samej morfiny.
Połączenie kodeiny z paracetamolem zwiększa działanie przeciwbólowe preparatu, zmniejszając jednocześnie ilość dawek leku w celu osiągnięcia działania analgetycznego [17]. Liczba dawek potrzebnych do leczenia (z ang. number needed to treat – NNT) w przypadku samego paracetamolu wynosi 5, natomiast dla połączenia z kodeiną osiąga wartość 2,3-3,1 [16].
Badania na grupie pacjentów z bólem o nasileniu do umiarkowanego wykazały, że dodanie kodeiny do paracetamolu zwiększyło odsetek uczestników, którzy uzyskali co najmniej 50% złagodzenie bólu w ciągu 4-6 godzin, o 10-15% – w odniesieniu do samego paracetamolu [18].
Kolejnym składnikiem stosowanym w połączeniu z paracetamolem jest kofeina. Kojarzenie kofeiny w lekach o działaniu przeciwbólowym związane jest z jej mechanizmem działania w organizmie człowieka. Wpływa na pH soku żołądkowego oraz przyspiesza pracę przewodu pokarmowego, wpływając na szybkość wchłaniania substancji. Ponadto blokuje szlak dla adenozyny (hamowanie transkrypcji COX 2), tłumiąc w ten sposób ból, rozszerza naczynia krwionośne (usprawnia krążenie w miejscu powstania stanu zapalnego) oraz wpływa na nastrój, obniżając próg odczuwania bólu [19].
Dane porównawcze pokazują, że użycie połączenia leków przeciwbólowych z kofeiną zwiększa efekt terapeutyczny od 5 do 10 % [20] (Ryc. 2).
Ryc. 2 Działanie synergistyczne w preparatach zawierających paracetamol, kodeinę oraz kofeinę
Na rynku znajdują się preparaty kompleksowe, zawierające w swoim składzie paracetamol, kodeinę oraz kofeinę. Połączenie takie daje podwójną korzyść dla pacjenta. Zmniejsza wielkość i częstość przyjmowania kolejnych dawek analgetyku, jednocześnie ograniczając wystąpienia działań niepożądanych. Jeśli zatem można wybrać lek złożony, dla którego częstość dawkowania wynosi do 4 razy na dobę, warto rozważyć taką opcję.
Stosując preparaty złożone można uniknąć także tzw. efektu pułapowego. Polega on na zjawisku braku większej skuteczności przeciwbólowej analgetyku po zwiększeniu ilości zażytego leku powyżej maksymalnej dawki jednorazowej. Zjawisko to występuje także w przypadku paracetamolu, dla którego efekt pułapowy występuje powyżej 1 g dawki jednorazowej. W przypadku połączenia z kodeiną oraz kofeiną dawka już 500 mg paracetamolu jest w stanie skutecznie pokonać ból u pacjenta.
Rekomendacją do stosowania preparatów złożonych paracetamolu w połączeniu z kodeiną oraz kofeiną jest: ból zęba (w tym ból po ekstrakcji), ból głowy, migreny (z aurą i bez aury), bolesne miesiączkowanie, ból pleców, ból kości i stawów związany z zapaleniem stawów i reumatyzmem, neuralgia, ból związany z uszkodzeniami w wyniku nadmiernego wysiłku i skręceniami oraz rwa kulszowa.
Paracetamol w lekach złożonych można stosować u osób, u których istnieją przeciwwskazania do stosowania NLPZ ze względu na wystąpienie ryzyka działań niepożądanych ze strony układu pokarmowego (głównie krwawienia). Paracetamol dodatkowo nie wpływa na agregację płytek krwi oraz na czynność białych krwinek obojętnochłonnych, w przeciwieństwie do NLPZ, co również przekłada się na profil bezpieczeństwa stosowania w terapii bólu.
Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych lub interakcji w przypadku preparatów złożonych paracetamolu nie przewyższa ryzyka podczas stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych [21].
W przypadku leczenia farmakologicznego lekami dostępnymi bez recepty, prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych może wynikać zarówno z niewłaściwego doboru leku, jak i jego niewłaściwego stosowania przez pacjenta. Stąd tak ważna jest rekomendacja farmaceuty oraz edukacja pacjenta.
Podsumowanie
Leki przeciwbólowe są jedną z najczęściej stosowanych przez pacjentów grup produktów, dostępnych zarówno w statusie OTC, jak i Rx.
Statystycznie, co czwarta osoba w populacji każdego dnia odczuwa dolegliwości bólowe o różnym nasileniu. Dobór właściwego analgetyku warunkuje skuteczność terapii przy jednoczesnym ograniczeniu możliwych działań niepożądanych i interakcji z innymi preparatami. Wśród dostępnych leków przeciwbólowych stosowanych w terapii bólu o nasileniu słabym do umiarkowanego warto rozpocząć terapię od preparatów zawierających paracetamol. Jego skuteczność wynika z faktu dobrej dystrybucji w organizmie, przekładającej się na szybki czas działania oraz umiarkowane ryzyko wystąpienia efektów ubocznych. Dodatkowo połączenie paracetamolu z kodeiną bądź kofeiną pozwala zwiększyć działanie przeciwbólowe, ograniczając wystąpienie działań niepożądanych.
Argumentem w rekomendacji preparatów złożonych paracetamolu powinny być: bezpieczeństwo stosowania (działania niepożądane występują rzadko), dobre wyniki leczenia bólu o różnym nasileniu oraz korzystne działanie addycyjne kofeiny i kodeiny, które nie zwiększają obciążenia organizmu pacjenta podczas ich stosowania.
Stosowanie preparatów złożonych, jak na przykładzie przytoczonym w publikacji, ogranicza konieczność zażywania wielu dawek preparatów jednoskładnikowych, a tym samym wpływa na duży komfort i bezpieczeństwo pacjenta.
dr n. farm. Aleksandra Góra
SOLP/AL/2021/575
Literatura:
- Dobrogowski J., Wordliczer J., Woroń J.: Farmakoterapia bólu. Termedia. 2014.
- Leppert W.: Rola analgetyków opioidowych w leczeniu bólu neuropatycznego u chorych na nowotwory. Medycyna Paliatywna w Praktyce, 2014, 8(2), 81-84.
- World Health Organization . Traitement de la douleur cancéreuse. Geneva, Switz: World Health Organization; 1987.
- https://www.umed.wroc.pl/sites/default/files/struktura/farmacja/farmakologia/Terapia%20b%C3%B3lu. PDF – dostęp na dzień 16/01/2020.
- Bajwa ZH., Wootton R.J., Warfield C.A.: Principiels ona practice of pain medicine. Mc Graw Hill. New York, 2017.
- Ceyhan D., Bilir A., Güleç M.S.: Evaluation of the Analgesic Efficacy of Dexketoprofen Added to Paracetamol. Turk J Anaesthesiol Reanim, 2016, 44(6), 312-316.
- Woroń J., Wordliczek J., Dobrogowski J.: Porównani niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Medycyna po dyplomie, 2011, 20(6), 55-63.
- Botting R., Ayoub S.S.: COX-3 and the mechanism of action of paracetamol/acetaminophen. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids, 2005, 72(2), 85-87.
- Rainsford K.D.: Current status of the therapeutic uses and actions of the preferential cyclooxygenase-2 NSAID, nimesulide. Inflammopharmacology, 2006, (14), 120-137.
- Kostowski W., Herman Z.S.: Farmakologia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2008.
- Alfio Bertolini i współ. Paracetamol: new vistas of an old drug. CNS Drug Rev. Fall-Winter 2006;12 (3-4):250-75.
- Hochberg MC. i współ. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I and II: Osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1995; 38:1535-46.
- Shamoon M., Hochberg MC. The role of acetaminophen in the management of patients with osteoarthritis. American Journal of Medicine 2001; Vol. 110, Suppl 3A, February 19.
- American Society of Health-System Pharmacist: ASHP Therapeutic Position on the Safe Use of Oral Nonprescription Analgesics > American Society of Health – System Pharmacist. American Journal of Health System Pharmacy 1999; vol. 56, number 11, June.
- Karty charakterystyki wybranych produktów leczniczych.
- Mattia C., Coluzzi F. A look inside the association codeine-paracetamol: clinical pharmacology supports analgesic efficacy. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;19(3):507-16.
- Franceschi F. i współ. Safety and efficacy of the combination acetaminophen-codeine in the treatment of pain of different origin. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013 Aug;17(16):2129-35.
- Laurence T. i współ. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) with codeine for postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan; 2009(1).
- Renner B. i współ. Caffeine accelerates absorption and enhances the analgesic effect of acetaminophen. Journal of Clinical Pharmacology 2007;47(6):715‐26.
- Christopher J. i współ. Caffeine as an analgesic adjuvant for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec; 2014(12): CD009281.
- Korzeniowska K., Jankowski J., Jabłecka A.: Niesteroidowe leki przeciwzapalne. Farmacja współczesna, 2010, 3, 192-197.
Solpadeine Max, (500 mg + 30 mg + 12,8 mg), tabletki musujące Skład: Każda tabletka zawiera 500 mg paracetamolu, 30 mg kofeiny i 12,8 mg kodeiny fosforanu półwodnego. Ponadto tabletki zawierają sorbitol (E420), sacharynę sodową, sodu wodorowęglan, sodu laurylosiarczan, kwas cytrynowy bezwodny, sodu węglan bezwodny, powidon K-25, dimetykon 350. Wskazania do stosowania: Solpadeine Max jest zalecany do krótkotrwałego uśmierzania ostrego, umiarkowanego bólu wymagającego silniejszego działania przeciwbólowego niż obserwowane po podaniu samego jednoskładnikowego leku przeciwbólowego. Leczenie: bólu głowy, migreny (z aurą i bez aury), ból zęba (w tym bólu po ekstrakcji), bolesnego miesiączkowania, bólu mięśni, neuralgii, bólu pleców, bólu kości i stawów związanego z zapaleniem stawów i reumatyzmem, bólu związanego z uszkodzeniami w wyniku nadmiernego wysiłku i skręceniami oraz rwy kulszowej. Ten produkt jest wskazany dla osób w wieku 12 lat i powyżej. Dawkowanie i sposób podawania: Wyłącznie do podawania doustnego. Dorośli: Rozpuścić jedną lub dwie tabletki w co najmniej połowie szklanki wody (200 ml) i podawać co 4–6 godzin, maksymalnie 4 razy na dobę, w razie potrzeby. Młodzież w wieku od 16 do 18 roku życia: Rozpuścić jedną lub dwie tabletki w co najmniej połowie szklanki wody (200 ml) i podawać co 6 godzin, maksymalnie 4 razy na dobę, w razie potrzeby. Nie przekraczać dawki 8 tabletek na dobę (co jest równoważne 4 g paracetamolu, 102,4 mg kodeiny fosforanu półwodnego i 240 mg kofeiny). Młodzież w wieku od 12 do 15 roku życia: Rozpuścić jedną tabletkę w co najmniej połowie szklanki wody (200 ml) i podawać co 6 godzin, maksymalnie 4 razy na dobę, w razie potrzeby. Nie należy przyjmować więcej niż 4 tabletki na dobę (co jest równoważne 2 g paracetamolu, 51,2 mg kodeiny fosforanu półwodnego i 120 mg kofeiny). Tabletka rozpuszcza się przez maksymalnie 2 minuty. Pacjenci w podeszłym wieku: U pacjentów w podeszłym wieku może być konieczne zmniejszenie dawki. Dzieci w wieku poniżej 12 lat: Kodeiny nie należy stosować u dzieci w wieku do 12 lat ze względu na ryzyko wystąpienia toksycznego działania opioidów w związku ze zmiennym i nieprzewidywalnym metabolizmem kodeiny do morfiny. Nie przekraczać zalecanej dawki dobowej ani określonej liczby dawek ze względu na ryzyko uszkodzenia wątroby. Minimalny odstęp między dawkami: 4 godziny. Jeżeli ból lub gorączka trwa dłużej niż 3 dni albo wystąpiło pogorszenie lub inne objawy, leczenie należy przerwać i skonsultować się z lekarzem. Przeciwwskazania: Produkt Solpadeine Max jest przeciwwskazany u pacjentów z nadwrażliwością na substancje czynne (paracetamol, kofeina, kodeina, opioidowe leki przeciwbólowe) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Produkt jest przeciwwskazany w następujących przypadkach: kobiety karmiące piersią; depresja oddechowa, przewlekłe zaparcia; pacjenci, w przypadku których wiadomo, że mają bardzo szybki metabolizm CYP2D6; u wszystkich pacjentów pediatrycznych (w wieku 0–18 lat) poddawanych zabiegowi usunięcia migdałka podniebiennego (tonsilektomia) i (lub) gardłowego (adenoidektomia) z powodu obturacyjnego bezdechu sennego ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia poważnych i zagrażających życiu działań niepożądanych. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Należy poinformować pacjentów, aby jednocześnie nie stosowali innych produktów zawierających paracetamol. W następujących przypadkach paracetamol należy podawać wyłącznie z zastosowaniem szczególnej ostrożności: niewydolność wątrobowokomórkowa (Child-Pugh < 9); przewlekły alkoholizm; niewydolność nerek (GFR ≤ 50 ml/min); zespół Gilberta (rodzinna niehemolityczna żółtaczka); jednoczesne stosowanie innych leków wpływających na czynność wątroby; niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD); niedokrwistość hemolityczna; niedobór glutationu; odwodnienie; przewlekłe niedożywienie; osoby w podeszłym wieku, dorosłe i młodzież o masie ciała poniżej 50 kg. Przewlekłe stosowanie dowolnego typu leku przeciwbólowego w przypadku bólu głowy może spowodować jego pogorszenie. Jeżeli występuje taka sytuacja lub jej podejrzenie, należy uzyskać poradę medyczną i przerwać leczenie. Rozpoznanie bólu głowy z powodu nadużywania leków należy podejrzewać u pacjentów cierpiących na częste lub codzienne bóle głowy pomimo regularnego stosowania leków przeciwbólowych (lub ze względu na takie stosowanie). Należy zachować ostrożność u pacjentów chorych na astmę uczulonych na kwas acetylosalicylowy, ponieważ obserwowano niewielkie skurcze oskrzeli związane ze stosowaniem paracetamolu (reakcja krzyżowa). W razie przedawkowania należy niezwłocznie uzyskać poradę medyczną nawet w przypadku dobrego samopoczucia, ponieważ istnieje ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia wątroby. Kodeina: Przedłużone regularne stosowanie, o ile nie jest prowadzone pod nadzorem medycznym, może prowadzić do uzależnienia fizycznego oraz psychologicznego i po przerwaniu stosowania może skutkować objawami odstawienia, takimi jak niepokój i rozdrażnienie. Pacjenci stosujący inhibitory monoaminooksydazy (MAOI) obecnie lub w ciągu ostatnich dwóch tygodni nie powinni stosować tego produktu. Metabolizm CYP2D6 Kodeina jest metabolizowana przez enzym wątrobowy CYP2D6 do morfiny. Jeśli pacjent ma niedobór lub jest całkowicie pozbawiony tego enzymu, nie zostanie uzyskane odpowiednie działanie przeciwbólowe. Szacunkowe dane wskazują, że do 7% populacji kaukaskiej może mieć niedobór tego enzymu. Jednak u pacjenta z szybkim lub bardzo szybkim metabolizmem, istnieje zwiększone ryzyko działań niepożądanych toksyczności opioidów podczas zwykle zalecanych dawek. U tych pacjentów kodeina jest szybko przekształcana do morfiny, co prowadzi do osiągnięcia większego niż spodziewane stężenie morfiny. Ogólnymi objawami toksyczności opioidów są: dezorientacja, senność, płytki oddech, małe źrenice, nudności, wymioty, zaparcia i brak apetytu. W ciężkich przypadkach mogą to być: objawy związane z hamowaniem czynności układu krążenia i układu oddechowego, które mogą zagrażać życiu, a w rzadkich przypadkach prowadzić do zgonu. Szacunkową częstość występowania bardzo szybkiego metabolizmu w różnych populacjach przedstawiono poniżej: Afrykańska/Etiopska 29%; Afroamerykańska 3,4% do 6,5%; Azjatycka 1,2% do 2%; Kaukaska 3,6% do 6,5%; Grecka 6,0%, Węgierska 1,9%, Północnoeuropejska 1-2% Populacja pediatryczna Stosowanie u dzieci w okresie pooperacyjnym: W publikowanej literaturze istnieją doniesienia, że kodeina stosowana pooperacyjnie u dzieci po zabiegu usunięcia migdałka podniebiennego i (lub) gardłowego w obturacyjnym bezdechu śródsennym, prowadzi do rzadkich, lecz zagrażających życiu działań niepożądanych, w tym do zgonu. Wszystkie dzieci otrzymały kodeinę w dawkach, które były w odpowiednim zakresie dawek; jednak istnieją dowody, że te dzieci bardzo szybko, albo szybko metabolizują kodeinę do morfiny. Dzieci z zaburzeniami czynności układu oddechowego: Kodeina nie jest zalecana do stosowania u dzieci, u których czynność układu oddechowego może być zaburzona, w tym u dzieci z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, ciężkimi zaburzeniami serca lub układu oddechowego, zakażeniami górnych dróg oddechowych lub płuc, wielonarządowymi urazami lub rozległymi zabiegami chirurgicznymi. Te czynniki mogą nasilać objawy toksyczności morfiny. Kodeina, podobnie jak inne opioidy, powinna być stosowana ostrożnie u pacjentów z niedociśnieniem, niedoczynnością tarczycy, urazem głowy albo podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym. Pacjenci z zaburzeniami niedrożności jelit albo ostrymi schorzeniami brzucha powinni skonsultować się z lekarzem przed przyjęciem tego produktu. Pacjenci, u których wykonano cholecystektomię, powinni skonsultować się lekarzem przed przyjęciem tego produktu, ponieważ u niektórych pacjentów może wystąpić ostre zapalenie trzustki. Należy poinformować pacjentów, aby jednocześnie nie stosowali innych produktów zawierających kodeinę. Kofeina: Należy unikać nadmiernego spożywania kofeiny (np. kawy, herbaty i niektórych napojów w puszkach) w trakcie przyjmowania tego produktu. Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych: Solpadeine Max zawiera sód (427 mg sodu w każdej tabletce). Należy wziąć to pod uwagę, w przypadku gdy pacjent przyjmuje dietę ubogosodową, np. pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, z niewydolnością serca lub nerek, z obrzękami, bądź pacjentki w ciąży. Solpadeine Max zawiera sorbitol (E420). Pacjenci z rzadką dziedziczną nietolerancją fruktozy nie powinni przyjmować tego leku. Działania niepożądane: Poniżej wymieniono działania niepożądane pochodzące z obszernych badań po wprowadzeniu leku do obrotu według klasyfikacji układów i narządów oraz częstości. Do klasyfikacji działań niepożądanych zastosowano następującą konwencję: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1 000 do < 1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (częstości nie można określić na podstawie dostępnych danych). Paracetamol: Zaburzenia krwi i układu chłonnego: Trombocytopenia: Bardzo rzadko; Zaburzenia układu immunologicznego: Anafilaksja: Bardzo rzadko, Alergie (bez obrzęku naczynioruchowego): Rzadko; Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: Skurcz oskrzeli u pacjentów uczulonych na aspirynę i inne NLPZ: Bardzo rzadko; Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: Zaburzenia czynności wątroby: Bardzo rzadko; Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Skórne reakcje nadwrażliwości, w tym wysypka skórna, świąd, potliwość, plamica, pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy: Bardzo rzadko, Toksyczne martwicze oddzielenie się naskórka (TEN), zapalenie skóry wywołane lekami, zespół Stevensa-Johnsona (SJS): Bardzo rzadko; Zaburzenia nerek i dróg moczowych: Sterylny ropomocz (mętny mocz): Bardzo rzadko. Kofeina: Zaburzenia układu nerwowego: Nerwowość, Zawroty głowy: Nieznana. Kodeina: Działania niepożądane zależą od dawki i metabolizmu u indywidualnego pacjenta. Zaburzenia psychiczne: W przypadku przedłużonego stosowania kodeiny w wyższych dawkach może wystąpić uzależnienie od leku: Nieznana; Zaburzenia układu nerwowego: Zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego, pogorszenie bólu głowy w przypadku przedłużonego stosowania, senność: Nieznana; Zaburzenia przewodu pokarmowego: Zaparcia, nudności, wymioty, niestrawność, uczucie suchości w jamie ustnej, ostre zapalenie trzustki u pacjentów z obecnością cholecystektomii w wywiadzie: Nieznana; Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Świąd, potliwość: Nieznana; Zaburzenia nerek i dróg moczowych: Trudności w oddawaniu moczu: Nieznana. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Pracownicy służby zdrowia powinni zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. Podmiot odpowiedzialny posiadający pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: Perrigo Poland Sp. z o.o. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 23957 Produkt leczniczy wydawany bez przepisu lekarza – OTC. Przygotowane na podstawie ChPL z dnia 20.02.2020.