NAFLD, czyli niealkoholowe stłuszczenie wątroby to choroba, która według szacunków może dotykać nawet 44% społeczeństwa Europy [1]. Jest ona niezwykle trudna do zdiagnozowania, gdyż w większości przypadków nie daje żadnych objawów bądź są one nieswoiste, np. permanentne zmęczenie, bądź wzrost stężenia enzymów wątrobowych [2]. Jej rozpoznanie jest możliwe poprzez potwierdzenie cech stłuszczenia wątroby w badaniu obrazowym (USG, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, elastografia) bądź w badaniu histopatologicznym (biopsja wątroby).
Zmianom tym towarzyszy najczęściej zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, szczególnie transaminaz. NAFLD można stwierdzić dopiero po wykluczeniu innych przyczyn stłuszczenia, takich jak nadmierne spożycie alkoholu, czy wirusowe zapalenie wątroby [3,4]. Ze względu na to, że prowadzenie diagnostyki w celu potwierdzenia NAFLD jest nadal rzadką praktyką, wielu pacjentów żyje z tą chorobą przez długie lata, będąc nieświadomymi jej istnienia.
Niestety, brak podjęcia jakichkolwiek kroków w kierunku zwalczenia tego schorzenia może prowadzić do rozwoju niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH), które postępując, może w efekcie prowadzić do wystąpienia marskości wątroby oraz związanym z nią zwiększonym ryzykiem rozwoju raka wątrobowokomórkowego [3]. Świadomość istnienia NAFLD w społeczeństwie jest bardzo nikła i jak wskazują badania, blisko 90% nie słyszało o niej w ogóle [5]. Poniżej zostaną przedstawione profile pacjentów, którzy są w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia NAFLD, a nie są świadomi tego zagrożenia.
Kobieta, 25 lat, u której stwierdzono otyłość (BMI 33). Nie wykazuje ona żadnej aktywności fizycznej ani nie stosuje się do zasad zdrowego żywienia. Dotychczas nie wykryto u niej żadnych chorób przewlekłych.
Zespół metaboliczny, którego podstawą rozwoju jest insulinooporność obejmuje otyłość brzuszną, podwyższony poziom glikemii na czczo, obniżony poziom HDL, podwyższony poziom TG i LDL, a także nadciśnienie tętnicze. Należy on do jednego z głównych czynników, który sprzyja rozwojowi NAFLD. Zależność ryzyka wystąpienia tego schorzenia wątroby znacznie rośnie wraz ze wzrostem wskaźnika BMI, a co za tym idzie masy ciała (szczegóły zostały przedstawione w tabeli 1.)[1].
Tabela 1 Zależność wartości BMI i prawdopodobieństwa rozwoju NAFLD [1]
| Wartość BMI | Prawdopodobieństwo rozwoju NAFLD |
| <30 | 15% |
| 30-39 | 65% |
| >39 | 85% |
Opisana pacjentka kwalifikuje się do grupy osób, u których prawdopodobieństwo rozwoju NAFLD jest bardzo duże. Z tego względu należy zalecić jej, by podjęła szybką i zdecydowaną decyzję o modyfikacji swojego stylu życia. Jednym z jej założeń powinna być redukcja masy ciała. Zaleca się, by została ona zmniejszona u osób otyłych o przynajmniej 7-10%. Pozwoli to na, m.in.:
- poprawienie funkcjonalności i stanu anatomicznego wątroby;
- obniżenie stężenia AspAT/ALAT oraz GGTP (gamma-glutamylotrasnpeptydazy);
- zmniejszenie stopnia stłuszczenia wątroby [2,6];
Kolejnym aspektem związanym z modyfikacją stylu życia powinno być wprowadzenie niskokalorycznej diety, która dla osób z NAFLD i dużym ryzykiem jego rozwoju powinna się charakteryzować:
- podażą kalorii na poziomie 1200-1500 kcal/ dobę;
- powinna posiadać charakter diety śródziemnomorskiej z dużą ilością warzyw, owoców, oliwy z oliwek, co gwarantuje dużą podaż polifenoli, witamin, a także błonnika pokarmowego [2,4];
- redukcją ilości spożywanego cukru, w tym w szczególności fruktozy, która jest często dodawana do żywności jako substancja słodząca do napojów i potraw. Zaburza ona metabolizm glukozy, glikogenu, a także mleczanów i wolnych kwasów tłuszczowych, prowadząc tym samym do rozwoju zespołu metabolicznego. Ponadto, fruktoza nasila wątrobową syntezę trójglicerydów, a także aktywuje lipogenezę i tym samym zwiększa akumulację lipidów [1,2];
Ostatnią kwestią, którą należy zastosować w celu wykazania korzystnych zmian redukujących prawdopodobieństwo rozwoju NAFLD jest zwiększenie aktywności fizycznej. Najlepiej, by wprowadzić do codziennego trybu życia wysiłek fizyczny (min.150 min /tydz.) oparty na aktywności tlenowej, tj.:
- długie spacery;
- nordic walking;
- bieganie;
- jazdę na rowerze;
- pływanie;
Pozwoli to na wdrożenie skutecznych działań mających na celu przede wszystkim redukcję masy ciała [1].
Mężczyzna, 55 lat, u którego stwierdzono cukrzycę typu II, która jest leczona za pomocą metforminy. Brak innych chorób współistniejących. BMI 27, sporadyczna aktywność fizyczna, nie stosuje się do żadnych zaleceń żywieniowych.
Za główny czynnik wpływający na rozwój NAFLD uznaje się insulinooporność, która sprzyja odkładaniu tłuszczu w wątrobie, a także wystąpieniu stresu oksydacyjnego odpowiedzialnego za inicjację stanu zapalnego. Jak dobrze wiadomo, jest ona jedną z przyczyn rozwoju cukrzycy typu II. Wykazano, że cukrzyca typu II występuje aż u 70% chorych na NAFLD, co jednoznacznie świadczy o tym, że stanowi ona czynnik ryzyka jego rozwoju, a także postępuje do bardziej zaawansowanych zmian w wątrobie, w tym do jej marskości [3,6].
Opisany pacjent, ze względu na występowanie u niego cukrzycy typu II, nadwagi oraz brak jakiejkolwiek aktywności fizycznej jest potencjalną osobą, która może chorować na NAFLD. W związku z tym zaleca się, aby jak najszybciej, tak jak w przypadku pacjentki numer 1, zmodyfikować jego styl życia. Będzie miał on na celu zredukowanie masy ciała, a także zminimalizowanie ryzyka wystąpienia insulinoooporności poprzez wprowadzenie zmian dietetycznych, w tym ograniczenie spożycia cukrów, tłuszczy oraz zredukowanie liczby kalorii [3,6]. Ponadto, należy zweryfikować czy prowadzona farmakoterapia metforminą przynosi korzystne rezultaty terapeutyczne.
Mężczyzna, 70 lat ze stwierdzoną chorobą miażdżycową. Przyjmuje na stałe od ponad 20 lat leki hamujące konwertazę angiotensyny, statyny oraz lek z grupy antagonistów witaminy K (warfarynę). Mężczyzna ma BMI 22, obwód w pasie 100 cm, codziennie wykazuje aktywność fizyczną poprzez uprawianie nordic walking.
Stłuszczenie wątroby, które stwierdzone zostaje w kilku miejscach w wątrobie predysponuje do wystąpienia odpowiedzi zapalnej, której jednym ze skutków ubocznych jest dysfunkcja śródbłonka, co ma bezpośredni wpływ na rozwój miażdżycy naczyń krwionośnych. Zaburzenie struktury błony śluzowej wyścielającej wewnętrzną ścianę śródbłonka naczyń krwionośnych wpływa na zwiększone ryzyko wystąpienia chorób sercowo- naczyniowych, w tym choroby niedokrwiennej, a także zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. Wykazano, że NAFLD jest ściśle skorelowana ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zmian miażdżycowych oraz zwiększeniem wartości IMT tętnic wieńcowych [7]. Ponadto stwierdzono, że zaobserwowanie tego typu zmian w sposób ścisły koreluje z współwystępowaniem cukrzycy, zarówno typu I jak i typu II [8].
Opisany pacjent ze względu na stwierdzoną chorobę miażdżycową jest w grupie ryzyka wystąpienia NAFLD, jak i cukrzycy. W związku z tym należy wobec niego prowadzić regularne badania w kierunku stwierdzenia bądź wykluczenia zmian w wątrobie, jak i w naczyniach krwionośnych (m.in. badanie USG mające na celu określenie ITM tętnic szyjnych) [7]. Ponadto, czynnikiem zwiększającym ryzyko jest stosowanie przez niego warfaryny, która należy do leków wywołujących stłuszczenie wątroby [4]. Pacjent ten mimo prawidłowej masy ciała i wykazywaniu wysokiej aktywności fizycznej zaliczany jest do osób z grupy ryzyka narażonych na wystąpienie NAFLD. Jest to spowodowane tym, że obecność nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej może dotyczyć również osób z prawidłową wartością BMI, co może się przyczyniać do rozwoju insulinooporności i innych chorób ściśle od niej zależnych [3].
W leczeniu wspomagającym NAFLD zastosowanie znajdują preparaty zawierające w swoim składzie fosfolipidy. Wykazano, że wpływają one na zmniejszenie poziomu stresu oksydacyjnego, dzięki czemu wykazują działanie protekcyjne wobec komórek wątrobowych. Ponadto, fosfolipidy mają właściwości regenerujące, gdyż uczestniczą w procesie odbudowywania błon hepatocytów. Stosowanie preparatów z fosfolipidami wydaje się zasadne w przypadku powyższych trzech pacjentów, gdyż w terapii NAFLD i w przeciwdziałaniu jej wystąpienia, ważna jest ochrona hepatocytów przed czynnikami uszkadzającymi [9,10].
NAFLD, mimo że dotyczy sporej rzeszy społeczeństwa, nadal jest chorobą, o której mówi się mało. Z tego względu bardzo istotna jest popularyzacja wiedzy na jej temat, a co za tym idzie rozwój jej diagnostyki, a także leczenia. Dodatkowo, należy wdrażać w codzienne życie każdego człowieka zasady zdrowego stylu zycia , na które składa się aktywności fizyczna 150 min /tydz , właściwe odżywianie, oraz utrzymanie właściwej masy ciała . To wszystko pozwali na zredukowanie do minimum ryzyka związanego z rozwojem NAFLD [1,3].
mgr farm. Maciej Birecki
Bibliografia:
- Habior A. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby a otyłość. Post N Med., 2013; 5b: 31-37.
- Gulbicka P, Kanikowska A, Marciniak M, Grzymisławski M. Współczesne terapie niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby. Forum Zaburzeń Metabolicznych, 2018; 9 (4): 168-174.
- Nabrdalik K, Pokrzywnicka P, Nabrdalik-Leśniak D, Gumprecht J, Kwiendacz H, Gumprecht J. Poprawa w zakresie czynności wątroby i kontroli glikemii po zastosowaniu pioglitazonu u chorego na cukrzycę typu 2 i niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby. Diabetologia Praktyczna, 2016; 2 (6): 230-233.
- Cichoż-Lach H. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. Lekarz POZ, 2019; 2: 125-128.
- Polacy a niealkoholowe stłuszczenie wątroby- wyniki badania przeprowadzonego przez firmę Sanofi w dniach: 12-17.09.2019.
- Hartleb M, Lipiński M, Woroń J, Drobnik J. Rekomendacje postępowania u chorych z zaburzeniami czynności wątroby i kamicą dróg żółciowych dla lekarzy POZ. Lekarz POZ, 2017; 4: 225-248
- Shaaban Hanafy A, Abd-Elsalam S, Ahmed Ayman, Mohammed M. Multifoccal fatty liver disease, insulin resistance and carotid atherosclerosis: exploring the interrelated relationship. J Ultrason, 2018; 18: 302-309.
- Rogowicz A, Zozulińska- Żółkiewicz D, Wierusz- Wysocka B. Przydatność oceny wskaźnika intima-media thickness tętnic szyjnych w diagnostyce powikłań naczyniowych cukrzycy. Kardiol Pol, 2008; 66: 987-991.
- Kargulewicz A, Stankowiak- Kulpa H, Grzymisławski M. Niealkoholowa Stłuszczeniowa Choroba Wątroby- Etiopatogeneza, Epidemiologia, Leczenie, Nowiny Lekarskie, 2010; 79 (5): 410-418.
- Gundermann K.J, Gundermann S, Droździk M, Prasad Mohan VG. Essential phospholipids in fatty liver: a scientific update. Clinical and Experimental Gastroenterology, 2016; 9: 105-117.
SAPL.PCH.20.05.0575
ARTYKUŁ SPONSOROWANY
ESSENTIALE MAX, 600 mg, kapsułki, twarde. Każda kapsułka zawiera: (Phospholipidum essentiale), fosfolipidy z nasion sojowych zawierające (3-sn-fosfatydylo)cholinę, 600 mg. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: olej sojowy. Wskazania do stosowania: Essentiale Max jest roślinnym produktem leczniczym stosowanym w chorobach wątroby. Zmniejsza subiektywne dolegliwości, takie jak: brak apetytu, uczucie ucisku w prawym nadbrzuszu spowodowane uszkodzeniem wątroby w wyniku nieprawidłowej diety, działania substancji toksycznych lub w przebiegu zapalenia wątroby. Dawkowanie i sposób podawania: Dawkowanie: dorośli i dzieci w wieku powyżej 12 lat: 1 kapsułka 3 razy na dobę. Dzieci i młodzież Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Dlatego też nie należy stosować produktu leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat.
Sposób podawania: kapsułki należy przyjmować w czasie posiłków, nie rozgryzając (popijając np. szklanką wody). Długość leczenia nie jest ograniczona. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na substancję czynną, soję, orzeszki ziemne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: stosowanie produktu leczniczego Essentiale Max nie może zastąpić wykluczenia z diety substancji szkodliwych, które powodują uszkodzenie wątroby (np. alkoholu). W przewlekłym zapaleniu wątroby stosowanie leczenia wspomagającego produktem Essentiale Max jest uzasadnione tylko, gdy w trakcie leczenia pacjent odczuwa poprawę ogólnego samopoczucia. Należy poinformować pacjenta, że jeśli objawy ulegną nasileniu lub wystąpią inne niespecyficzne objawy powinien on zwrócić się do lekarza prowadzącego. Dzieci i młodzież Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Dlatego też nie należy stosować produktu leczniczego Essentiale Max u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Oczyszczony olej sojowy może zawierać białko orzeszków ziemnych. W Farmakopei Europejskiej nie podano testu wykrywającego białko resztkowe. Ze względu na zawartość oleju sojowego produkt może powodować ciężkie reakcje alergiczne. Ten produkt leczniczy zawiera małe ilości etanolu (alkoholu), mniej niż 100 mg na dawkę dobową. Działania niepożądane: Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Częstość występowania nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych): może wystąpić reakcja alergiczna np. rumień, wysypka, pokrzywka i świąd skóry. Zaburzenia żołądka i jelit Częstość występowania nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych): zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, np. nudności, luźne stolce, biegunka, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl
Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
Przed zastosowaniem należy zapoznać się z pełną informacją o leku.
Podmiot odpowiedzialny posiadający Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu: Sanofi-Aventis Sp. z o.o., ul. Bonifraterska 17, 00-203, Warszawa.
Informacji udziela: Sanofi-Aventis Sp. z o.o., tel.: 22 280 00 00.
Pozwolenie na dopuszczenie do obrotu wydane przez Prezesa Urzędu Rejestracji PLWMiPB
nr 20844.
{ChPL 02/2019}