Nowy sposób na alergiczny nieżyt nosa

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) to najczęściej występująca choroba alergiczna świata. W jej terapii rekomenduje się głównie glikokortykosteroidy, ale pacjenci chętnie sięgają po leki przeciwhistaminowe. Co jeszcze można zaoferować pacjentowi?

Nos jako jedna z początkowych części przewodu oddechowego odpowiada za nawilżenie i ogrzewanie powietrza przekazywanego do głębszych odcinków układu oddechowego. Ze względu na jego bezpośredni kontakt ze środowiskiem zewnętrznym często stanowi on pierwszą barierę immunologiczną organizmu, wstępnie oczyszczając pobierane powietrze z potencjalnych antygenów (1).

Najczęściej występującym powodem upośledzenia funkcji nosa jest jego nieżyt (NN) objawiający się ostrym lub przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa. W zależności od etiologii nieżyt nosa dzieli się na 3 podstawowe fenotypy: alergiczny nieżyt nosa (ANN), infekcyjny nieżyt nosa oraz niealergiczny, nieinfekcyjny nieżyt nosa (NNN) (2). Jego alergiczna postać występuje najczęściej i stanowi ponad 40% przypadków NN (1).

1.     EPIDEMIOLOGIA ALERGICZNEGO NIEŻYTU NOSA:

Alergiczny nieżyt nosa, potocznie nazywany „katarem siennym” czy „pyłkowicą” jest schorzeniem obecnym na wszystkich kontynentach. Obecnie ANN dotyka ponad 400 milionów ludzi, a tym samym jest najczęściej występującą chorobą alergiczną świata (3). W Polsce szacuję się, że na ANN choruje około 25% populacji kraju (2). Niestety przez lata fakt występowania ANN był zaniedbywany zarówno przez kadry medyczne, jak i samych pacjentów. Aktualnie dostrzega się, że ANN nie jest tylko oczywistym problemem epidemiologicznym, ale także poważnym problemem ekonomicznym dla gospodarki kraju. W samych Stanach Zjednoczonych koszty bezpośrednie, jakie generuje zapadalność na ANN w latach 2000–2005 wzrosły prawie dwukrotnie z 6,1 mld do 11,2 mld USD. Przewyższają one straty finansowe, które generuję cukrzyca, choroba niedokrwienna serca czy astma (1, 3).

2.     ETIOLOGIA ALERGICZNEGO NIEŻYTU NOSA:

ANN jest chorobą o podłożu immunologicznym związana z IgE-zależnym procesem zapalnym błony śluzowej nosa. Reakcja alergiczna jest odpowiedzią organizmu na kontakt z antygenem środowiskowym. Ze względu na rodzaj i okres występowania antygenu wywołującego objawy ANN dzieli się a postać „sezonową” i „całoroczną” (2). Wśród czynników odpowiedzialnych za wystąpienie ANN możemy wyróżnić antygeny środowiska zewnętrznego: głównie pyłki drzew, traw i chwastów – stąd potoczna nazwa choroby „pyłkownica” – oraz zarodniki grzybów pleśniowych; antygeny środowiska domowego: przede wszystkim roztocza kurzy domowego, a także sierść i naskórek zwierząt czy zarodniki grzybów pleśniowych; antygeny zawodowe, do których należy obecnie ponad 250 różnych substancji chemicznych (4).

3.     OBRAZ KLINICZNY ALERGICZNEGO NIEŻYTU NOSA:

ANN wywoływany jest przez bodziec alergiczny, dlatego do jego wystąpienia konieczna jest genetyczna predyspozycja chorego do rozwoju alergii. U podstawy objawów klinicznych ANN leży IgE-zależna reakcja zapalna błony śluzowej nosa. Po dostaniu się alergenu na błonę śluzową nosa jest on prezentowany przez komórki prezentujące antygen (APC, ang. antigen-presenting cel) limfocytom Th2. Następuje aktywacja limfocytów B i ich przekształcenie w komórki plazmatyczne produkujące swoiste przeciwciała – immunoglobuliny klasy E (IgE). IgE łączą się z receptorami na powierzchni bazofilów i mastocytów (komórek tucznych). Następuje uwolnienie mediatorów reakcji alergicznej, mi.in. histaminy oraz nowo z syntezowanych prostaglandyn, leukotreinów i kinin. Histamina odpowiada za charakterystyczne dla ANN objawy histaminozależne: świąd nosa, kichanie, przekrwienie spowodowane rozszerzeniem i zwiększoną przepuszczalnością naczyń oraz surowiczy wysięk z nosa powodujący jego zatykanie. Dalsze uwalnianie mediatorów powoduje wystąpienie późnej fazy reakcji alergicznej. Uwalniane w tym czasie cytokiny i chemokiny pobudzają następne komórki zapalne uwalniające kolejne mediatory. Następuje pogorszenie objawów, co objawia się nadreaktywnością błony śluzowej nosa i utratą węchu (3, 4). ANN często współistnieje z innymi chorobami jak astma oskrzelowa, alergiczne zapalenie spojówek, atopowe zapalenie skóry czy alergie pokarmowe (1).

4.     FARMAKOTERAPIA ALERGICZNEGO NIEŻYTU NOSA:

Podstawą prawidłowej i skutecznej farmakoterapii ANN – tak jak w przypadku wszystkich chorób – jest edukacja pacjenta przez personel medyczny. Omówienie z pacjentem natury choroby, przyczyn jej wystąpienia, objawów i patomechanizmu wymiernie przekłada się na efekty leczenia. Kluczowe jest także poinformowanie pacjenta o dostępnych formach terapii, prawidłowym przyjmowaniu leków oraz przewlekłym charakterze choroby, a tym samym długotrwałym leczeniu. Pacjent powinien być świadomy, że efekty działania niektórych leków wynikają tylko z ich długotrwałego przyjmowania, a zadowalający efekt terapeutyczny może być widoczny dopiero po kilku tygodniach stosowania. Poruszenie wyżej wymienionych tematów także przez farmaceutę podczas krótkiej konsultacji pacjenta w aptece wymiernie wpływa na „compliance” oraz skuteczność leczenia (5).

a)     Antagonisty receptora H2

Pomimo że lekami pierwszego wyboru w leczeniu ANN rekomendowanymi zarówno przez ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), jak i Polskie Standardy Leczenia Nieżytów Nosa (PoSLeNN) są glikokortykosteroidy (GKS) donosowe, najczęściej wybieranymi lekami przez pacjentów są doustne leki przeciwhistaminowe (5). Związane jest to m.in. z ich łatwą dostępnością (preparaty OTC) oraz częstą niechęcią i obawą chorego przed zastosowaniem sterydu (6). Spośród leków przeciwhistaminowych zaleca się stosowanie tylko wyłącznie preparatów z II generacji. Blokery receptorów histaminowych I generacji nie są rekomendowane ze względy na dużą liczbę działań niepożądanych, jak: sedacja, działanie antycholinergiczne i zaburzenia funkcji poznawczych (7). Leki przeciwhistaminowe dobrze sprawdzają się w leczeniu łagodnej postaci ANN, zapobiegając podstawowym objawom choroby (świąd, kichanie, wysięk z nosa). Jednak w porównaniu z GKS mogą nie wpływać na blokadę nosa w cięższych postaciach ANN. Alternatywą dla doustnych leków przeciwhistaminowych są ich preparaty donosowe charakteryzujące się szybszym efektem działania. W odróżnienie od postaci doustnych nie mają jednak wpływu na objawy oczne ANN (5).

b)    Glikokortykosteroidy

Drugą najistotniejszą grupą leków są wymienione wyżej donosowe postacie GKS. Spośród wszystkich leków wykazują najsilniejsze działanie na objawy ANN (7). Rekomendowane są przede wszystkim w umiarkowanych i ciężkich postaciach ANN w połączniu np. z blokerami receptorów histaminowych oraz w monoterapii. Zaleca się także stosowanie GKS przez pacjentów już na 2 tygodnie przed planowaną ekspozycją na antygen (przed okresem pylenia). Wymiernie wpływa to na efekty leczenia. Niekiedy maksymalny efekt terapeutyczny GKS osiągany jest dopiero po 2 tygodniach stosowania, o czym warto poinformować pacjenta (5, 7).

c)     Inne substancje lecznicze

Pozostałe leki, jak antagonisty receptora leukotrienowego, donosowe leki antycholinergiczne oraz donosowe kromony powinny być stosowane tylko jako leki wspomagające w przypadku, gdy terapia lekami przeciwhistaminowymi i GKS jest niezadowalająca lub nieskuteczna. Nie zalecane jest natomiast stosowanie leków obkurczających błonę śluzową nosa ze względu na ich silne działania niepożądane, m.in. wtórny nieżyt nosa oporny na leczenie (łac. rhinitis medicamentosa) spowodowany przewlekłym stosowaniem. Przy nasilonym obrzęku nosa mogą być one podawane przez okres nie dłuższy niż 5 dni (5, 7).

d)    Alternatywne metody leczenia

Wśród alternatywnych sposobów leczenia ANN można wyróżnić zastosowanie przeciwciał monoklonalnych anty-IgE. Ze względów ekonomicznych w Polsce wykorzystywane są one jedynie w leczeniu astmy oskrzelowej. Inną szerzej stosowaną metodą leczenia ANN jest immunoterapia swoista (SIT, ang. specific immunotherapy) podskórna i podjęzykowa. Polega na podawaniu wzrastających dawek wyciągu alergenowego. Przekłada się to na złagodzenie objawów nowych uczuleń po ponownym kontakcie chorego z antygenem (4, 7). Prostym i tanim sposobem poprawiającym jakość życia pacjentów z ANN okazuje się także płukanie nosa roztworem soli fizjologicznej. W tym celu zalecenie jest stosowanie roztworów izotonicznych lub hipertonicznych (7).

5.     SINULAN FORTE ALLERGY – NOWY SPOSÓB NA ALERGICZNY NIEŻYT NOSA

Nowym, bardzo obiecującym preparatem wspomagającym leczenie ANN okazuje się produkt firmy Walmark® – Sinulan FORTE Allergy. Preparat jest wyrobem medycznym w postaci donosowego sprayu. Sinulan FORTE Allergy oparty jest na naturalnych składnikach. Główny składnik preparatu – ksyloglukan (Rhinosectan®) jest naturalnym polisacharydem pozyskiwanym z nasion tamaryndowca (łac. Tamarindus indica) (8). Ze względu na mukopodobną strukturę tworzy on na powierzchni błony śluzowej nosa ochronny film o właściwościach mukoadhezyjnych. Dodatkowo ksyloglukan nie zaburza ruchu rzęsek nabłonka migowego błon śluzowych. Natomiast zwiększa klirens śluzowo-rzęskowy, ułatwia fagocytozę oraz zmniejsza wydzielanie mucyny, ograniczając ilość zalegającej wydzieliny (9, 10).

Poprzez tworzenie bariery ochronnej Sinulan FORTE Allergy ogranicza przedostanie się alergenów powietrznych, jak pyłki, roztocza kurzu domowego czy sierść lub naskórek zwierząt na powierzchnię błony śluzowej. Preparat zapobiega wystąpieniu reakcji alergicznej oraz łagodzi już istniejące objawy ANN. Badania in vitro oraz badania kliniczne wykazały skuteczność ksyloglukanu w zapobieganiu i łagodzeniu objawów ANN (9–11). W porównaniu z solą fizjologiczną ksyloglukan istotnie ogranicza rozwój stanu zapalnego błony śluzowej nosa. Dodatkowo jego stosowanie przynosi znaczącą poprawę w nasileniu charakterystycznych objawów nosowych, jak: przekrwienie, świąd czy nieżyt nosa. Obniża także liczbę nocnych wybudzeń związanych z dolegliwościami w ANN (11).

Sinulan FORTE Allergy charakteryzuje się wysokim profilem bezpieczeństwa. Preparat jest dobrze tolerowany i aktualnie nie są znane żadne regularnie występujące działania nieporządane. Może być stosowany już u dzieci powyżej 16. roku życia, kobiet w ciąży i karmiących piersią oraz osób starszych. Sinulan FORTE Allergy nie wykazuje także interakcji z innymi lekami, dlatego może być łączony z GKS czy antagonistami receptorów H2. Dodatkowo preparat zalecany jest do stosowania jeszcze przed wystąpieniem objawów ANN jako profilaktyka w okresie pylenia lub planowanej ekspozycji na antygen.

ARTYKUŁ SPONSOROWANY

Literatura:

  1. Rutkowski R, Kosztyła-Hojna B, Rutkowska J. Alergiczny nieżyt nosa – Problem epidemiologiczny, ekonomiczny i społeczny XXI wieku. Pneumonol Alergol Pol. 2008;76(5):348–52.
  2. Fornal R, Kurzawa R, Błażowski Ł, Sak I. Nieżyt nosa – Najważniejsze fenotypy i endotypy oraz zasady leczenia. Alerg Astma Immunol. 2015;20(4):242–52.
  3. In-Depth Review of Allergic Rhinitis | World Allergy Organization [Internet]. [cited 2020 Jan 27]. Available from: https://www.worldallergy.org/education-and-programs/education/allergic-disease-resource-center/professionals/in-depth-review-of-allergic-rhinitis.
  4. Grad A, Bartoszewicz L, Kalicki B, Jung A. Rozpoznanie i leczenie alergicznego nieżytu nosa. Pediatr i Med Rodz. 2009;5(3):199–203.
  5. Rapiejko P. Unikatowe rozwiązanie w leczeniu alergicznego nieżytu nosa. Alergoprofil. 2014;10(1):5–9.
  6. Pawliczak R. Alergiczny nieżyt nosa – nowoczesne leczenie w świetle wytycznych. Alergol Pol – Polish J Allergol. 2015;2(3):106–10.
  7. Sybilski AJ. Leczenie alergicznego nieżytu nosa. 2012;33–58.
  8. Piqué N, Gómez-Guillén M del C, Montero MP. Xyloglucan, a plant polymer with barrier protective properties over the mucous membranes: An overview. Int J Mol Sci. 2018;19(3).
  9. Piqué N, De Servi B. Rhinosectan® spray (containing xyloglucan) on the ciliary function of the nasal respiratory epithelium; Results of an in vitro study. Allergy, Asthma Clin Immunol [Internet]. 2018;14(1):1–10. Available from: https://doi.org/10.1186/s13223-018-0268-3
  10. De Servi B, Ranzini F, Piqué N. Protective barrier properties of Rhinosectan® spray (containing xyloglucan) on an organotypic 3D airway tissue model (MucilAir): results of an in vitro study. Allergy, Asthma Clin Immunol. 2017;13(1):1–8.
  11. Allegrini A, Pavone D, Carluccio F. A randomized controlled trial comparing a xyloglucan-based nasal spray with saline in adults with symptoms of rhinosinusitis. Curr Med Res Opin. 2018;34(3):377–85.