Konferencja odbywająca się na początku maja, przez wzgląd na trwającą pandemię, przybrała postać wykładów online. Program dotyczył wszystkich zagadnień z zakresu opieki alergologicznej nad pacjentem, mi.in. zapobiegania, diagnostyki oraz leczenia alergii. Prelekcje opowiadały o najpopularniejszych schorzeniach: astmie, POChP, alergiach pokarmowych oraz dolegliwościach dermatologicznych o podłożu alergicznym. Prof. dr. hab. n. med. Marek Kulus podkreślił, że tematem przewodnim tegorocznego zjazdu będzie alergologia w dobie pandemii COVID-19 oraz wyzwania terapeutyczne w alergologii, jakie ta ze sobą niesie.
Czy pandemia COVID-19 zmieniła schemat postępowania z pacjentami z astmą ciężką?
Wykład dotyczący postępowania z pacjentami chorującymi na astmę ciężką, poprowadził alergolog dr Piotr Dąbrowiecki, prezes Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP. Na początku wykładu zwrócił uwagę na skalę problemu, jakim jest brak kontroli astmy ciężkiej wśród pacjentów. Przyjmuje się, że ponad 90% chorych nie jest leczona w prawidłowy sposób.
Na początku pandemii, PTA skierowało do lekarzy najnowsze wytyczne dotyczące leczenia alergii. Główną uwagę skupiono na podstawowych zasadach higieny i bezpieczeństwa chorego. Podkreślono, że osoby z ciężką astmą nie należą do grupy wysokiego ryzyka na zakażenie koronawirusem.
Zgodnie z wytycznymi (GINA), zaleca się kontynuowanie dotychczasowych standardów leczenia wziewnymi glikokortykosteroidami. Stanowią one podstawę przewlekłego leczenia astmy. Kontynuuje się również leczenie terapią biologiczną, na którą chorzy zostali skierowani w ośrodkach leczenia astmy ciężkiej.
A więc, co zmieniła pandemia w przypadku leczenia astmy ciężkiej? Przede wszystkim utrudniła kontakt pacjenta ze specjalistami. Główną formą kontaktu stała się teleporada, podczas której trudno o postawienie jednoznacznej diagnozy. Wydłużył się czas kwalifikacji i włączenia pacjenta do leczenia biologicznego. Stąd też potrzeba zmian w tej kwestii. Skrócono czas obserwacji pacjenta przy zmianie leku w terapii biologicznej z 6 do 3 miesięcy. Dostęp do leków stał się łatwiejszy. Od niedawna pacjent może skorzystać z możliwości pobrania leków do domu. Występują one w w postaci ampułko-strzykawki lub wstrzykiwacza. Przy czym lek wydaje się na okres nie dłużej niż 3 miesiące. Ponadto, ograniczono wykonywanie procedur alergologicznych. Niosą one za sobą wysokie ryzyko zarażenia wirusem SARS-CoV-2, tzn. spirometrii.
Część problemów niemniej jednak pozostała, m.in. nieznajomość standardów leczenia wśród lekarzy pierwszego kontaktu. Dodatkowo przeszacowanie stopnia kontroli astmy przez specjalistów, prowadzące do nadużyć SABA oraz doustnych glikokortykosteroidów. W wyniku tych nieprawidłowości okres skierowania pacjenta do ośrodka leczenia astmy ciężkiej oraz wdrożenia leczenia biologicznego znacznie się wydłuża.
Praktyka trudniejsza od wytycznych w leczeniu alergicznego nieżytu nosa
Laryngolog dr Piotr Rapiejko pochylił się nad leczeniem alergicznego nieżytu nosa. Wytyczne diagnostyki ANN zaproponowane przez PTA wydają się proste zarówno dla lekarzy, jak i dla pacjentów. Koncentrują się na alergenach, testach skórnych oraz finalnie na potwierdzeniu alergii u chorego. W trakcie wykładu zwrócono uwagę na problem, z którym borykają się laryngolodzy w trakcie pandemii COVID-19. Dotyczy on utrudnionego dostępu do badań, niezbędnych w celu postawienia właściwej diagnozy.
ARIA w 2019 określiła wytyczne dotyczące opiek zdrowotnej, która powinna opierać się na kontakcie z farmaceutą, lekarzem pierwszego kontaktu oraz lekarzem specjalistą. Niestety, aktualna sytuacja pandemiczna w kraju znacznie utrudnia dostęp do niektórych filarów drabiny opieki zdrowotnej w Polsce.
Podstawowy schemat leczenia ANN opiera się na określeniu przez pacjenta stopnia nasilenia jego objawów w skali VAS od 0 do 10, gdzie 0 to brak objawów, a 10 to objawy bardzo silne. Jeżeli pacjent szacuje swoje objawy na poziomie umiarkowanym, tzn. poniżej 5 w skali VAS, stosujemy leki I rzutu: doustny lub donosowy bloker H1, lub donosowy glikokortykosteroid, lub lek antyleukotrienowy. Jeżeli objawy nie ustępują lub dochodzi do ich nasilenia, lub pacjent określa swoje objawy w skali VAS powyżej 5, konieczne jest zastosowanie intensywnego leczenia. W takich przypadkach stosujemy glikokortykosteroid donosowy lub donosowy glikokortykosteroid z azelastyną w połączeniu z lekiem przeciwhistaminowym.
Leki, które podajemy choremu na ANN, wykazują ogólne działanie na objawy choroby, m.in.: świąd, kichanie, wyciek z nosa, blokada z nosa, zaburzenia zmysłu węchu oraz objawy oczne. Zalecenia ARIA z 2016 roku (zaktualizowane w 2017 roku) wskazują na pozytywny aspekt połączenia glikokortykosteroidu donosowego oraz doustnego leku przeciwhistaminowego u chorych na ANN. Dołączenie antagonisty receptora H1 w tym przypadku potęguje działanie pojedynczego sterydu donosowego.
Przykładem glikokortykosteroidu donosowego stosowanego w ANN jest mometazon. Jest wysoce silnym oraz dobrze tolerowanym związkiem o działaniu przeciwzapalnym. W dużym stopniu przyczynia się do łagodzenia objawów ANN. Najsilniej działa na blokadę nosa, najmniej na objawy oczne.
Jednym z leków antyhistaminowych stosowanych w farmakoterapii ANN jest desloratadyna. Należy do II generacji antagonistów receptora H1. Jest aktywnym metabolitem loratadyny. Ma szerokie spektrum działania i, co ważne, odznacza się niskim potencjałem sedacyjnym. Desloratadyna w pewnym stopniu znosi objawy blokady nosa, dlatego ARIA rekomenduje ją jako lek I rzutu w leczeniu łagodnego i umiarkowanego przekrwienia błony śluzowej nosa.
Ważne pytania przy wyborze terapii w leczeniu atopowego zapalenia skóry u dzieci
Wykład dotyczący choroby skóry, jaką jest AZS, poprowadziła prof. Magdalena Czarnecka-Operacz. Swoją uwagę skupiła na farmakoterapii tej jednostki chorobowej w odniesieniu do populacji pediatrycznej. W obrazie klinicznym atopowego zapalenia skóry w okresie wczesnodziecięcym i dziecięcym obserwujemy zmiany skórne o morfologii wyprysku głównie w okolicy twarzy oraz szyi. Dodatkowo charakterystyczne są łatwe pęknięcia skóry, tworzenie nadżerek oraz rozpadlin w kącikach ust i nasady płatków usznych. Częstym objawem AZS są nadkażenia bakteryjne, które wymagają włączenia dodatkowego leczenia przeciwbakteryjnego. Nadkażenia te charakteryzują się zmianami o charakterze „żółtych strupków”. U 3% chorych na AZS obserwuje się osłabioną odpowiedź układu immunologicznego, w wyniku czego dochodzi do nadkażeń wirusowych, np. wirusem opryszczki.
Kolejnym ważnym zagadnieniem dotyczącym terapii AZS jest określenie współistnienia alergii kontaktowej. Połączenie tych dwóch schorzeń jest dość powszechne, występuje u 87% przypadków. Charakteryzuje się odciętymi zmianami zapalnymi od powierzchni zdrowej skóry.
AZS uznawana jest za zapalny proces wielonarządowy m.in. immunologiczny, autoimmunologiczny, Th-2-zależny. W wyniku którego u pacjentów cierpiących na AZS obserwuje się wielonarządowe objawy chorobowe ze strony układu pokarmowego, naczyniowo-krążeniowego oraz kostno-stawowego.
Dobór leczenia powinien być odpowiednio dobrany. Z uwzględnieniem wszystkich aspektów tej choroby, tzn. wieku pacjenta, lokalizacji stanów zapalnych, stopnia nasilenia oraz występowania dodatkowych objawów ze strony innych układów. Do dyspozycji mamy terapię emolientową, miejscowymi preparatami sterydowymi, leczenie przeciwzapalne lub fototerapię. Profilaktycznie stosuje się inhibitory kalcyneuryny podawane miejscowo. Przykładem substancji, która może zostać wykorzystana prewencyjnie, jest takrolimus. W ciężkich przypadkach AZS wymagana jest hospitalizacja, gdzie stosuje się immunosupresję układową z włączeniem cyklosporyny.
mgr farm. Klaudia Kopik