Zalecenia w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów

Etiologia choroby zwyrodnieniowej stawów

W trakcie przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów dochodzi do nadmiernego wytwarzania enzymów proteolitycznych przez chondrocyty, co skutkuje niszczeniem tkanek budujących chrząstkę stawową. Jednocześnie następuje wzrost wydzielania cytokin prozapalnych, które inicjują powstanie stanu zapalnego. Co więcej, produkty rozpadu chrząstki stawowej po przedostaniu się do płynu stawowego inicjują syntezę mediatorów prozaplnych, m.in. interleukiny-1, czynnika martwicy nowotworów TNF-α, prostaglandyny E2. W efekcie dochodzi do odczuwania coraz większych dolegliwości bólowych i nasilenia się stanu zapalnego, który obejmuje swym zasięgiem nie tylko sam staw, ale i torebkę stawową oraz otaczające go tkanki. Ta kaskada zdarzeń prowadzi ostatecznie do utraty chrząstki stawowej [3].

Czynnikami ryzyka, predysponującymi do pojawienia się choroby zwyrodnieniowej, są przede wszystkim: 

  • urazy przeciążeniowe w obrębie danego stawu; 
  • wiek (choroba ta może dotyczyć nawet 60% osób powyżej 60. roku życia); 
  • wady postawy; 
  • mała aktywność fizyczna i związane z tym osłabienie mięśni znajdujących się w obrębie stawów; 
  • uszkodzenie struktur utrzymujących stabilność stawu (np. więzadeł); 
  • otyłość; 
  • czynniki genetyczne (np. mutacja genu kodującego kolagen typu II) [4]. 

Choroba zwyrodnieniowa stawów najczęściej dotyczy stawów rąk, stóp, kolan, biodra i kręgosłupa. Znacznie rzadsze jest jej lokalizowanie w stawie łokciowym, skokowym czy ramieniowym [1,3]. 

Objawy choroby zwyrodnieniowej stawów

Najbardziej charakterystycznym objawem choroby zwyrodnieniowej stawów, który pojawia się już na początku choroby, jest ból, występujący w trakcie ruchu zmienionego chorobowo stawu. Dolegliwości te ustępują w trakcie spoczynku. Wraz z postępem choroby, ból ten może jednak pojawiać się także w trakcie spoczynku, a nawet we śnie. 

Innymi objawami choroby zwyrodnieniowej stawów mogą być: 

  • sztywność stawu po dłuższym okresie bezruchu, co przyczynia się do ograniczenia jego ruchomości i nasilenia dolegliwości bólowych; 
  • trzeszczenie w stawie podczas wykonywania ruchów; 
  • wysięk w stawie; 
  • wraz z postępującą chorobą następuje powiększenie obrysu stawu i jego zniekształcenie, co skutkuje jego ograniczoną ruchomością i znaczną niestabilnością [1,4].

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów

Terapia choroby zwyrodnieniowej stawów polega przede wszystkim na łagodzeniu dolegliwości bólowych, poprawie funkcjonalności stawu, a także niedopuszczeniu do ograniczenia ruchomości. Uzyskanie tych rezultatów najczęściej jest możliwe tylko i wyłącznie poprzez zastosowanie wielokierunkowego leczenia, na które składa się farmakoterapia oraz leczenie niefarmakologiczne. Na to drugie składa się przede wszystkim rehabilitacja, ale i dietoterapia, czy psychoterapia. Zaawansowane zmiany wynikające z choroby zwyrodnieniowej stawów mogą także wymagać interwencji chirurgicznej [4].

Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, opioidowych leków przeciwbólowych, a także wykonywaniu dostawowych iniekcji glikokortykosteroidów [1].

Ograniczenia związane ze stosowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Odpowiednio dobrana terapia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi przyczynia się do znacznej poprawy jakości życia osób zmagających się z chorobą zwyrodnieniową stawów. Jednak ze względu na to, że choroba ta dotyka przede wszystkim osoby w wieku senioralnym, stosowanie ich doustnie jest ograniczone [4]. To ze względu na duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, wśród których najczęściej wymienia się: 

  • krwawienie z przewodu pokarmowego; 
  • nieprawidłowe funkcjonowanie nerek; 
  • powikłania związane z funkcjonowaniem układu sercowo-naczyniowego (np. zwiększenie agregacji płytek krwi, wzrost ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego);
  • hepatotoksyczność; 
  • inicjacja napadów astmy oskrzelowej [5,6].

NLPZ-y wchodzą także w interakcje z lekami, które są często stosowane przez osoby w podeszłym wieku. Można tu wymienić, m.in. leki moczopędne, beta-adrenolityki, sartany, inhibitory konwertazy angiotensyny II [6].   

Zastosowanie miejscowo działających NLPZ-ów w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów

Przy występowaniu zlokalizowanego bólu, jak to ma miejsce w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów, zaleca się miejscowe stosowanie leków zawierających NLPZ-y. Wykazano, że w tego typu schorzeniach podawanie tych substancji leczniczych poprzez ich aplikację na skórę w postaci np. żeli, maści, sprayów, jest tak samo skuteczne, jak ich podawanie doustne. Zastosowanie NLPZ-ów bezpośrednio na skórę pozwala na osiągnięcie wyższego stężenie leku w miejscu występowania najsilniejszego bólu. Jednocześnie należy zaznaczyć, że zastosowanie NLPZ-ów miejscowo wiąże się z niewielkim ich wchłanianiem do osocza. W porównaniu do tych samych leków stosowanych doustnie stężenie w osoczu przez nich osiągane wynosi zaledwie ok. 5%. Przekłada się to na znacznie wyższy ich profil bezpieczeństwa. W związku z tym aktualnie zaleca się by miejscowe stosowanie NLPZ-ów było leczeniem pierwszego wyboru u pacjentów ze zlokalizowanym bólem stawowym, szczególnie jeśli jego nasilenie jest słabe do umiarkowanego [7,8]. 

Diklofenak – skuteczny NLPZ w miejscowym leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów

Jednym z NLPZ-ów, który jest powszechnie stosowanym NLPZ-em w formie żelu, jest diklofenak. Po podaniu miejscowym jego stężenie w osoczu wynosi zaledwie 4,5-6,0%. Dzięki temu ryzyko wystąpienia ogólnoustrojowych skutków ubocznych po jego zastosowaniu jest bardzo niewielkie. Co więcej, wystąpienie działań niepożądanych wynikających ze stosowania miejscowego leku (np. podrażnienie skóry) w przypadku diklofenaku jest porównywalne do placebo. Również wykazano, że diklofenak wykazuje lepsze zdolności wchłaniania po miejscowej aplikacji, gdy jest podawany w postaci żelu bądź mikroemulsji w porównaniu do kremu [2].

Przykładem żelu, który w swoim składzie zawiera diklofenak jest Voltaren Max. To produkt leczniczy, posiadający maksymalną zawartość tej substancji leczniczej, jaki jest dostępny wśród żeli dostępnych bez recepty (23,2 mg/100 g żelu). Jednym ze wskazań do jego stosowania jest choroba zwyrodnieniowa stawów. Co niezwykle istotne, jego działanie lecznicze utrzymuje się aż do 12 godzin po zastosowaniu. Stąd, w celu zapewnienia 24-godzinnego działania, można go stosować tylko 2 razy dziennie. Jednak należy pamiętać, że bez konsultacji lekarskiej nie można tego preparatu stosować dłużej niż 3 tygodnie [9].

Bibliografia: 

  1. Budzyńska B. Farmakoterapia choroby zwyrodnieniowej stawów, Aptekarz Polski 2020; dostęp online: https://www.aptekarzpolski.pl/wiedza/10-2014-farmakoterapia-choroby-zwyrodnieniowej-stawow/
  2. Kotela A, Łęgosz P, Małdyk P, Sarzyńska S. Zastosowanie miejscowo działających niesteroidowych leków przeciwzapalnych w chorobach reumatycznych, dostęp online: https://www.praktyczna-ortopedia.pl/artykul/zastosowanie-miejscowo-dzialajacych-niesteroidowych-lekow-przeciwzapalnych-w-chorobach-reumatycznych
  3. Romanowski W, Zdanowska A, Romanowski M. Choroba zwyrodnieniowa stawów- aktualne standardy leczenia, Forum Reumatol. 2016; 2 (2): 52-57. 
  4. Klimiuk P, Kuryliszyn- Moskal A. Choroba zwyrodnieniowa stawów [w]: Reumatologia pod red. Puszczewicz M. wyd. Medical Tribune Polska 2016: 307-314. 
  5. Samborski W, Niklas A, Filipiak K, Kaczmarczyk J, Dobrowolska A, Tykarski A. Niesteroidowe leki przeciwzapalne a powikłania sercowo- naczyniowe i gastroenterologiczne- algorytm wyboru. Choroby Serca i Naczyń 2017; 14 (5): 238-247. 
  6. Woroń J, Wordliczek J, Dobrogowski J. Porównanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, Medycyna po Dyplomie 2011; 6 (183): 55-63.
  7. Kocot- Kępska M. Jak postępować u osób starszych które wymagają przewlekłego stosowania NLPZ-ów? Medycyna Praktyczna 2015; dostęp online: https://www.mp.pl/bol/ekspert/121614,jak-postepowac-u-osob-starszych-ktore-wymagaja-przewleklego-stosowania-nlpz
  8. Kocot- Kępska M. Ból mięśniowo- szkieletowy- epidemiologia, patofizjologia, leczenie. Medycyna Praktyczna 2015; dostęp online: https://www.mp.pl/bol/wytyczne/119763,bol-miesniowo-szkieletowy-epidemiologia-patofizjologia-leczenie
  9. Karta Charakterystyki Produktu Leczniczego Voltaren Max żel.

VOLTAREN MAX Diklofenak dietyloamoniowy 23,2 mg/g, Żel Wskazania do stosowania Voltaren MAX jest wskazany do stosowania u dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 14 lat. Produkt działa przeciwbólowo, przeciwzapalnie i przeciwobrzękowo. Stosowany jest w miejscowym leczeniu: Dorośli i młodzież powyżej 14 lat: – pourazowych stanów zapalnych ścięgien, więzadeł, mięśni i stawów (np. powstałych wskutek skręceń, nadwyrężeń lub stłuczeń); – bólu pleców; – ograniczonych stanów zapalnych tkanek miękkich takich, jak: zapalenie ścięgien, łokieć tenisisty, zapalenie torebki stawowej, zapalenie okołostawowe.Dorośli (powyżej 18 lat): – ograniczonych i łagodnych postaci choroby zwyrodnieniowej stawów. Dawkowanie i sposób podawania Pacjent powinien skontaktować się z lekarzem po 7 dniach stosowania żelu w przypadku braku poprawy lub nasilenia się objawów chorobowych. Dawkowanie Dorośli i młodzież powyżej 14 lat Voltaren MAX działa przeciwbólowo do 12 godzin, należy stosować dwa razy na dobę. Produkt należy delikatnie wcierać w skórę w miejscu bólu. Ilość żelu należy dostosować do rozmiarów miejsca zmienionego chorobowo: ilość żelu od 2 g do 4 g (ilość odpowiadająca wielkości owocu wiśni do rozmiarów orzecha włoskiego) jest odpowiednia do leczenia obszaru o powierzchni 400 – 800 cm2.  Po zastosowaniu produktu należy umyć ręce, chyba, że to właśnie ręce są miejscem leczonym. Czas trwania leczenia Czas leczenia zależy od wskazań i od reakcji na leczenie. Pourazowe stany zapalne i reumatyzm tkanki miękkiej: nie należy stosować dłużej niż 14 dni, o ile nie zalecono inaczej Zwyrodnienie stawów (powyżej 18 lat): należy stosować do 21 dni, o ile nie zalecono inaczej.  Stosowanie u dzieci i młodzieży (poniżej 14 lat) Brak wystarczających danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania produktu u dzieci i młodzieży poniżej 14 lat (patrz także punkt 4.3). Stosowanie u młodzieży (powyżej 14 lat) U młodzieży powyżej 14 lat, w razie konieczności stosowania produktu leczniczego przez dłużej niż 7 dni w leczeniu bólu, lub w przypadku pogorszenia się objawów, pacjent powinien skontaktować się z lekarzem.  Stosowanie u osób w podeszłym wieku (powyżej 65 lat) W przypadku stosowania produktu Voltaren Max u osób w podeszłym wieku należy stosować dawkowanie jak u osób dorosłych. Przeciwwskazania – znana nadwrażliwość na diklofenak lub na którąkolwiek substancję pomocniczą produktu; – u pacjentów, u których astma, obrzęk naczynioruchowy, pokrzywka, czy ostre nieżyty błony śluzowej nosa są wywoływane przez kwas acetylosalicylowy lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne; – ostatni trymestr ciąży; – u dzieci i młodzieży poniżej 14 lat. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nie można wykluczyć możliwości wystąpienia ogólnoustrojowych działań niepożądanych  w przypadku stosowania produktu Voltaren Max w większej dawce i dłużej niż zalecany okres stosowania. Voltaren MAX należy stosować tylko na nieuszkodzoną powierzchnię skóry. Należy unikać kontaktu żelu z oczami i błonami śluzowymi, nie połykać. Należy zaprzestać stosowania produktu, jeśli po jego użyciu pojawi się wysypka skórna. Voltaren MAX może być stosowany jednocześnie z nieokluzyjnymi bandażami, ale nie należy stosować go pod opatrunki uniemożliwiające dostęp powietrza. Informacje o niektórych składnikach produktu Voltaren Max zawiera: – glikol propylenowy, który, może powodować podrażnienie skóry; – butylohydroksytoluen, który może powodować miejscową reakcję skórną (np. kontaktowe zapalenie skóry) lub podrażnienie oczu i błon śluzowych. Działania niepożądane Działania niepożądane (Tabela 1) zostały zestawione według częstości ich występowania, zaczynając od najczęściej występujących, według następującej konwencji: często (≥ 1/100, < 1/10); niezbyt często (≥ 1/1000, < 1/100); rzadko (≥ 1/10 000, < 1/1000); bardzo rzadko (< 1/10 000), częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze – bardzo rzadko: wysypka grudkowata; Zaburzenia układu immunologicznego – bardzo rzadko: nadwrażliwość (w tym pokrzywka), obrzęk naczynioruchowy; Zaburzenia oddechowe, klatki piersiowej i śródpiersia – bardzo rzadko: astma; Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej – często: wysypka, wyprysk, rumień, zapalenie skóry (w tym kontaktowe   zapalenie skóry), świąd; rzadko: pęcherzykowe zapalenie skóry; bardzo rzadko: reakcje nadwrażliwości na światło. OTC – Lek wydawany bez recepty Pozwolenie Prezesa URPL WM i PB  nr 20030 Podmiot odpowiedzialny GlaxoSmithKline Consumer Healthcare Sp. z o.o., v.VIII.2021

 

PM-PL-VOLT-21-00158

ARTYKUŁ SPONSOROWANY